Záznam správného skusu

Vše se točí kolem získání korektního mezičelistního vztahu, ale bohužel, většina stomatologických škol neposkytuje dostatečné klinické zkušenosti, aby to své studenty naučila. Skus je často považován za samozřejmost. Nejhorší případ je ten, kdy lékař poskytne pouze nepřesný registrát zaznamenaný ve vosku se středovou linií zakreslenou spíše ze strany pacienta než z pozice přímo proti pacientovi. Zubní laboratoř potřebuje spolupracovat s lékařem, aby jej vybavila nástroji a technikami potřebnými pro získání přesného skusu.

Jasnou otázkou je: „Jak získáme konzistentně přesný registrát mezičelistních vztahů?" a naštěstí existuje celá řada technik a nástrojů, které mohou pomoci. Laboratoř by měla lékaři zdůraznit význam důsledného zařazení metody, která pro ně funguje nejlépe, aby bylo možné dosáhnout ve spolupráci s laboratoří shody s intermaxilární pozicí u pacienta. Tento článek se zaměří na tři alternativní techniky použití skusových šablon: konvenční voskové skusové valy, šablony pro gotický oblouk (metoda šípového hrotu) a „estetické" skusové valy.

Každá z těchto technik pro záznam přesného mezičelistního vztahu bude předvedena prostřednictvím studie skutečného případu. Pacient v našem případu měl stávající celkovou horní snímatelnou náhradu a celkovou dolní hybridní náhradu na dvou kuličkových attachmentech vsazených do zlatých kořenových čepů (obr. 1). Attachmenty byly silně opotřebené a nezajišťovaly již retenci. Zubní lékař došel k závěru, že není možné stávající náhradu podložit měkkým materiálem, aby byla zajištěna větší retence na kuličkových attachmentech. Vyžadovalo by to přílišné ztenčení tvrdé pryskyřice v oblasti kuličkových attachmentů a náhrada by tak byla náchylná ke zlomení. Při vyšetření pacienta lékař zaznamenal, že zbytek alveolárního výběžku vykazoval značnou resorpci, kromě oblasti dvou kořenových čepů. Bylo rozhodnuto radixy ponechat, aby byla zachována alveolární kost v této oblasti. Lékař tedy v rámci přípravy na nové celkové horní/dolní náhrady odřízl kuličkové attachmenty z kořenových čepů.

Pro účely této kazuistiky byla skusová šablona zhotovena třikrát, pokaždé pomocí jiné metody.

Konvenční voskové skusové valy

První metodou bylo vytvoření skusové šablony s konvenčními voskovými valy (obr. 2), které byly připraveny v laboratoři. Průměrný horní val je 5–6 mm široký, ve frontálním úseku 22 mm vysoký a v distálním úseku vysoký 5 mm. Průměrný dolní val je 5–6 mm široký, výška ve frontálním úseku je 19 mm a v distálním úseku 5 mm. Je výhodné valy opatřit zářezy pro nanesení silikonu při zaznamenávání skusu. Voskové valy se usazují přímo nad středem alveolárního hřebenu a frontální horní val je mírně rozšířen směrem dopředu, aby mohl lékař po umístění do úst jeho obrys korigovat úměrně optimálnímu podložení horního rtu. Je mnohem snazší vosk v ústech oříznout než ho k frontálnímu valu doplňovat. Valy by neměly být širší než 5–6 mm. Při větší šířce valu je šablona v ústech příliš objemná, může pacientovi překážet, rušit svalstvo úst a vést k nepřesnému registrátu.

Lékař vytvaruje okluzální valy v ústech z labiální strany (obr. 3). Poté stanoví okluzní rovinu tak, že zaznamená Foxovu rovinu a nataví okluzní vrstvu vosku podle roviny okluze. Rovina okluze určuje, kde se budou dotýkat incizní hrany frontálních zubů a hroty hrbolků distálních zubů. Pokud lékař valy neupraví, ale pouze zaznamená skus, je možné u většiny pacientů definovat okluzní rovinu také prostřednictvím anatomických orientačních bodů z modelů, jakmile se upevní do artikulačního přístroje. Technika určování roviny okluze z modelů začíná vykroužením retromolárních sedel. Potom se v horním oblouku provede odměření 2–3 mm ventrálně od papily a 8 mm okluzálně od papily. Představuje pozici, kde by se měly postavit oba střední řezáky. Poté se zakreslí imaginární linie od incizních hran středních řezáků do místa ve 2/3 dráhy k retromolárním sedlům, čímž se získá rovina okluze. Každý případ je jiný a tato měření představují pouze průměrné hodnoty. Z tohoto důvodu je vhodnější, aby lékař vytvaroval skusové valy a stanovil rovinu okluze.

Kromě úpravy skusových valů by měl lékař vyznačit také následující: středovou linii, linie špičáků, linii úsměvu a vysokou linii rtu. Všechny tyto značky by měl lékař dělat přímo z čelního pohledu na pacienta. Pokud se vyznačí z jiné pozice, mohou být tyto značky nepřesné. Lékař by měl také vybrat tvar a odstín zubů a poskytnout popis a/nebo fotografii obličeje pacienta. Nevybere-li žádný tvar, pak nezbývá než doufat, že bude jako reference poskytnuta fotografie nebo popis tvaru obličeje (tj. oválný, čtvercový, zužující se apod.) a/nebo studijní model. Průměrný tvar zubů lze také určit podle tvaru hřebene. Pomocí měření od linie špičáků po linii špičáků na zakřiveném valu a porovnání tohoto měření s vybraným tvarem zubů může technik stanovit na zakřiveném oblouku šířku šesti frontálních zubů. Je-li k dispozici stávající náhrada a pacient nechce významnou změnu, je rovněž důležité, aby lékař poskytl studijní model a laboratoř mohla vyhodnotit aktuální postavení a velikost zubů.

Poté, co lékař provede měření a udělá značky na skusových valech, stanoví centrální vztah, tj. reprodukovatelnou pozici dolní čelisti. U zcela bezzubých pacientů nalezne lékař centrální vztah pohybem dolní čelisti směrem dozadu v retruzní pozici, kde jsou kondyly v kloubní jamce nejvíce vzadu. Protože toto není pro pacienta vždy pohodlná pozice, musí lékař provádět úpravy, dokud může pacient tento vztah pohodlně reprodukovat. Je důležité pacienta instruovat, aby „zavřel ústa" a nikoli aby „skousl jako při žvýkání", protože skousnutím by vznikla nepřesnost. Lékař používá malé množství silikonu naneseného po stranách mezi zářezy v horním a dolním valu, aby se horní a dolní val spojil a byl tak zachycen reprodukovatelný centrální vztah (obr. 4, 5).

Jakmile se modely namontují do artikulátoru, měla by být rovina okluze rovnoběžná se stolkem. Při montáži do částečně nastavitelného artikulátoru by se měl pro potřeby získání roviny okluze zářez na incizálním pinu krýt se zářezem na kondylárním sloupku. Všimněte si, že kolem těchto zářezů může být při artikulaci gumička, aby bylo možné vizuálně ověřit, že je rovina okluze rovnoběžná se stolkem. Se všemi těmito informacemi shromážděnými lékařem a případem sestaveným v artikulátoru pokračuje laboratoř s výstavbou zubů.

Šablony pro gotický oblouk (metoda šípového hrotu)

Druhou technikou získávání intermaxilárních vztahů je šablona pro grafické intraorální vyznačení polohy dolní čelisti. Lékaři a technici, kteří nemají s touto technikou zkušenosti, ji vnímají jako obtížnější, ale je vlastně poměrně jednoduchá a technicky může přinést přesnější výsledky. Šablona pro gotický oblouk se skládá z deskového aparátu s pinem a posuvným šroubkem, který se připevní voskem k desce horní báze, a protější ploténky, která se připevní voskem k dolní bázi, spolu s kruhovým plastovým záznamovým diskem uprostřed s kuželovým otvorem.

Prvním krokem je analýza modelů. Vede se linie středem horního oblouku od papily po palatinální jamky (červená). Pak se tato linie protne s další linií vedoucí kolmo k první linii (modrá) (obr. 6). Průsečík se označí tečkou. Poznačený horní model se pak pokryje dvěma plátky vosku na báze. Vytvaruje se labiální oblast. Na povrch valu se přidají zhruba 3 mm vosku. Ve vosku pro bázi se udělá otvor v místě vyznačeného průsečíku dvou dělicích linií. Posuvný šroubek se umístí na tento bod. Deska aparátku s pinem obsahující posuvný šroubek se připevní k horní desce báze pomocí malé podkovy vosku doplněného na patro, aby desku podepřel. Deska aparátku s pinem se přilepí k povrchu valu s pinem směřujícím nahoru a otvorem pro šroubek směrem k patru přes přístupový otvor ke šroubku v desce báze. Deska aparátku s pinem by měla být v rovině se skusovým valem. Protější deska se připevní voskem k desce dolní báze a řídí se značkami ve 2/3 dráhy směrem k retromolárním sedlům (rovina okluze). Do bukální oblasti horního a dolního valu se umístí zářezy, které budou sloužit jako prostor pro silikon při spojování obou oblouků lékařem dohromady. Protější deska se poté potře inkoustem na šablony pro gotický oblouk a nechá se několik minut zaschnout. Skusové valy se potom odešlou lékaři (obr. 7).

Pro stanovení vertikálního vztahu se mírně povolí pojistná matice na aparátku s pinem a pin se otočí dolů, aby se oblouk otevřel o 1–2 mm v době, dokud je pacientovi v klidové pozici vertikální oddělení obou oblouků pohodlné (obr. 8).

Pro určení centrálního vztahu je pacient instruován, aby posunul dolní čelist ze strany na stranu jen takovým tlakem, aby zůstal pin v neustálém kontaktu s protější deskou (obr. 9). Když pacient toto několikrát udělá, a na protější desce se udělá jasný záznam ve tvaru písmene V, pak se lepicí strana plastového záznamového disku s kuželovým otvorem ve středu připevní přímo přes vrchol písmene V (obr. 10, 11). Skusové valy se vloží zpět do úst a pacient je instruován, aby několikrát otevřel a zavřel ústa, aby se zkontrolovalo, že pin na horní desce jde do otvoru v záznamovém disku připevněném k dolnímu valu. Není-li tomu tak, disk se z dolního valu odstraní a proces zjišťování dráhy se zopakuje. Jakmile pin na horní desce několikrát projde otvorem na záznamovém disku, valy se spojí silikonovým tmelem a modely se namontují nebo odešlou do laboratoře k namontování do artikulátoru (obr. 12). Stejně jako u předchozí techniky by měl lékař poskytnout následující: středovou linii, linie špičáků, linii úsměvu, vysokou linii rtu, tvar a odstín zubů, tvar obličeje pacienta (fotografii) a studijní modely veškerých stávajících náhrad. Laboratoř poté pokračuje s výstavbou případu na základě poskytnutých informací.

Publikováno: StomaTeam 6/2016

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Jim Collis, CDT

Jim Collis byl více než třicet let CDT a aktivně praktikujícím laboratorním technikem. Jeho laboratoř, Collis’ Prosthodontic Laboratory, se specializuje na vysoce kvalitní snímatelné protetické práce. Dříve také pracoval deset let jako instruktor v laboratoři Junior/Senior laboratory of Northwestern University Dental School. Je poradcem a lektorem několika dentálních společností. Je členem redakční rady časopisu Spectrum dialogue a napsal řadu článků na širokou škálu témat, které byly vydány v časopisu Spectrum a dalších odborných publikacích.