Časopis

Pružná dásňová epitéza

Autor: Radka Škvorová | 28. 9. 2010

Apikální posun okraje volné dásně (atrofie parodontu, gingivální recesy) představuje častý, především estetický a funkční problém u řady pacientů.
 Odhalené zubní krčky a exponované mezizubní prostory mohou způsobovat nepříjemnosti v závislosti na termických podnětech nebo problémy při fonaci, při jídle a další. Řešení takové situace může být chirurgické – pomocí mukogingivální estetické operace (v Millerově třídě I a II). Složitější je situace v Millerově III. třídě defektu. Ve IV. třídě není chirurgická náprava možná a nezbývá, než chybějící měkké tkáně nahradit cizím materiálem – pryskyřicí nebo plastickou hmotou.

 

Dříve se dásňové epitézy zhotovovaly z tuhých pryskyřic– především z metylmetakrylátu. V mnoha případech se velmi dobře osvědčily a jejich předností bylo také relativně snadné laboratorní zhotovení. Tato náhrada chybějící dásně měla také řadu nevýhod:

▪ nepohodlí při nošení
 ▪ bolestivé nasazování a vyjímání
 ▪ malá pružnost a s tím spojené větší riziko poškození (zlomením) a tedy nemožnost zhotovení rozsáhlejší epitézy
 ▪ rychlé opotřebení a horší retence.

Obr. 1a a 1b: Situační model s vestibulární individuální otiskovací lžičkou
Obr. 2: Již slepený otisk
Obr. 3a: Pracovní model před modelací náhrady
Obr. 3b: Vosková modelace epitézy na pracovním modelu
Obr. 4a a 4b: Pracovní model po odřezání zubů a ve spodním dílu kyvety
Obr. 5: Po vyplavení vosku se do mezizubních prostor a kolem krčků nanáší tužší a tmavší hmota materiálu GINGIVAMOLL
Obr. 6: Překrytí tmavších mezizubních prostor světlejší vestibulární hmotou pro dosažení přirozeného probarvení
Obr. 7a: Vyjmutá epitéza z formy před odřezáním přebytků materiálu
Obr. 7b a 7c: Epitéza po odřezání přebytků
Obr. 8: Gingivální epitéza ošetřená ochranným lakem
Obr. 9a: Situace v ústech pacienta před nasazením gingivální epitézy
Obr. 9b: Pacient s nasazenou gingivální epitézou

 Z výše uvedených důvodů byla řešena potřeba dásňové epitézy vyrobené z pružných materiálů. První takové epitézy byly zhotoveny až kolem roku 1983.

Pružná epitéza má řadu výhod:
 ▪ není toxická (jen málo alergenní)
 ▪ minimálně namáhá zuby a dásně při nasazování a vyjímání
 ▪ má přirozený vzhled
 ▪ prakticky není možné ji zlomit a je tedy možné zhotovit ji ve větším rozsahu  
 ▪ je oproti rigidní epitéze velmi přesná

Předpoklady úspěchu:
 ▪ ukončená iniciální i chirurgická fáze léčení nemocí parodontu
 ▪ ukončené konzervační ošetření chrupu
 ▪ otevřené interdentální prostory
 ▪ motivace pacienta, který sám vyžaduje řešení svého problému
 ▪ velmi dobrá ústní hygiena
 ▪ možnost provádění pravidelných kontrol
 ▪ přiměřená zručnost pacienta

Indikace pro pružnou dásňovou epitézu:
 ▪ poruchy výslovnosti způsobené otevřenými mezizubními prostory
 ▪ estetické problémy spojené s krátkým horním rtem (vysoký úsměv, gummy smile)
 ▪ dočasné nebo dlouhodobé zakrytí esteticky nevyhovujících korunek a můstků
 ▪ vyplnění větších kostních defektů

Kontraindikace pro pružnou dásňovou epitézu:
 ▪ neošetřené parodontální poměry
 ▪ špatná ústní hygiena
 ▪ vysoká kazivost
 ▪ kouření (relativní podle množství vykouřených cigaret)
 ▪ alergie na silikonové materiály
 ▪ málo zručný pacient
 ▪ nemožnost pravidelných kontrol

 

Postup zhotovení pružné dásňové epitézy

Prvním krokem ke zhotovení náhrady je alginátový otisk situace. Na zhotoveném modelu zubní technik vyrobí vestibulární individuální lžičku v rozsahu, který určí ošetřující lékař. Vestibulární individuální lžička je zhotovena z akrylátové pryskyřice (a liší se od individuální lžíce na běžnou snímatelnou náhradu, obr. č. 1a, 1b).

 V ordinaci otiskne ošetřující lékař pomocí individuální lžíce technikou děleného otisku mezizubní prostory pomocí silikonové pasty a krému. Pasta se nanáší na orální strany čelisti a silikónový krém se potom použije ve stříkačce vestibulárně a ve zmíněné individuální lžíci. Při vyjímání otisku z úst vždy dojde k jeho rozdělení na orální a vestibulární část. Tyto obě části se po pečlivé kontrole spojí do jednoho otisku pomocí kyanoakrylátového lepidla. (obr. 2).

 Další práce pokračují již v laboratoři, kde se zhotoví pracovní model z velmi tvrdé sádry (stone). Model musí být bez bublin a při vyjímání z otisku se musí postupovat velmi opatrně. Otisk se vždy zničí a proto ho nelze opakovaně použít. Vlastní epitéza se začne modelovat pomocí modelovacího vosku. Její přesný rozsah opět určí ošetřující lékař.

 Při modelaci se zubní technik musí vyhnout všem úponům uzdiček a řas, aby nedocházelo k dislokaci budoucí epitézy a případným nepříjemným pocitům v ústech pacienta. Také dbá na to, aby provedení odpovídalo věku pacienta a situaci v jeho ústech. Někdy je z těchto důvodů vhodné naznačit menší nepřesnosti. Modelace vestibulární části musí být jemná, aby epitéza lehce přilnula ke sliznici pacienta a zároveň aby přes vestibulární část epitézy prosvítala vlastní sliznice (obr. 3b, 4a). Při masivní modelaci pak v ústech může dojít k odstávání této náhrady a nepohodlí při jejím nošení.

Retence epitézy v ústech pacienta záleží na dvou faktorech:
 a) na přilnutí poměrně tenké vestibulární části na sliznici pacienta pomocí tenké vrstvičky sliny
 b) na přesné modelaci mezizubních prostor

 Před kyvetováním se odříznou sádrové modely zubů až k budoucí modelované náhradě (obr. 4a) a tím se odstraní možné podsekřivé prostory, které by vedly k poškození formy. Při pečlivém dodržení všech těchto kroků lze formu opakovaně použít na zhotovení 2–3 epitéz (obr. 4b).

 Při kyvetování použijeme na spodní díl kamennou sádru a na horní díl stone. Obě formy izolujeme alginátovým lakem. Po úplném zatvrdnutí formy (nejlépe druhý den) vosk vyplavíme a velmi pečlivě naizolujeme především mezizubní prostory, které jsou pro epitézu velmi důležité.

 Silikonovou hmotu nanášíme do suché a zchladlé formy. Na našem pracovišti používáme materiál GINGIVAMOLL. Obsahuje dva typy materiálu. Tužší, který se používá na méně transparentní mezizubní prostory, a měkčí, který ve velmi tenké vrstvě slouží k překrytí tmavých krčků, čímž je dosažen přirozený barevný přechod epitézy na vlastní sliznici. Po vytvoření budoucích mezizubních papil (obr. 5) kyvetu uzavřeme a slisujeme. Vytlačené přebytky materiálu odřízneme velmi ostrým nástrojem a nadále uschováme. Tento postup použijeme i po dalším nanesení tenké vrstvy vestibulárně světlejší transparentnější hmoty. Lisováním též ověříme dostatečné vyplnění formy hmotou, nebo nutnost jejího doplnění. (obr. 6). Po posledním lisování kyvetu uzavřeme do třmenu, umístíme v sušáku, kde při teplotě 150 °C po dobu 35 minut, probíhá polymerace.

 Formu otevíráme až po jejím úplném vychladnutí. Následuje pak kritická fáze a tou je vyjmutí epitézy z kyvety bez poškození budoucí náhrady dásně. Je nutné dbát na to, aby nedošlo k „natržení“ okraje epitézy nebo k jejímu úplnému roztržení. Balení obsahuje speciální tekutinu, která působí jako lepidlo vhodné k opravení poškozené epitézy, ale v praxi se příliš neosvědčilo.

 Po vyjmutí z kyvety (obr. 7a) je nutné epitézu pečlivě očistit od přebytků sádry a nečistot, které na ní ulpívají. Odstříhneme přečnívající zbytky materiálu (obr. 7b, 7c). Po opracování se výrobek natře ochranným lakem a takto ošetřenou náhradu umístíme na 15 minut opět do sušáku při 120 °C (obr. 8).

Zkušenosti naší laboratoře:
 Výroba gingivální epitézy s sebou přináší řadu problémů a v zájmu dosáhnout co nejpřesnějších výsledků je nutná úzká spolupráce zubního technika s ošetřujícím lékařem. Lékař především určuje rozsah epitézy, ale také výšku modelace kolem krčků. Práce v zubní laboratoři musí být velmi přesná, protože jakákoli chyba při postupu je téměř neopravitelná. Pokud dojde k chybě, je většinou nutné začít práci od začátku – tedy otiskem v individuální lžičce v ordinaci.
 Při dodržení všech pravidel a technologických postupů při zhotovování epitézy je dosaženo dobrých výsledků a pacient bývá velmi spokojen (obr. 9a, 9b).

Autoři:
 Radka Škvorová; MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA; Helena Šemberová, Stomatologická klinika 1. LFUK a VFN Praha


 Literatura:
 1.    WERNER ISELIN, CHRISTOPH MEIER, ALDO LUFI A FELIX LUTZ Schweiz. Monatschr der Zahnmed. 100: 967, 1990 Oddělení pro preventivní stomatologii, parodontologii a kariologii, Stomatologický institut, Curych
 2.    Pružná dásňová epitéza, StomaTeam 2/2002, Praha 31.5.2004 http://www.stomateam.sk/index.php?clanek=15
 3.    Na odhalené krčky – pružná dásňová epiteta, StomaTip, 26. 01. 2005 http://www.zdravi4u.cz/view.php?cisloclanku=2005012602

 

StomaTeam 5/2010

Fotogalerie