Časopis

Příprava vstupů do kořenových kanálků – předpoklad úspěšné endodoncie

Autor: Dr. L. Stephen Buchanan | 6. 3. 2017

Během jednotlivých procedur se hromadí chyby. To je důvod, proč je špatně vytvořený přístupový otvor na začátku ošetření kořenového kanálku mnohem více zničující než problémy vyvstávající z nevhodné velikosti gutaperčového čepu těsně před dokončením ošetření. Nenajděte jeden kanálek a ošetření se nezdaří bez ohledu na to, jak brilantně je proveden zbývající postup. Perforujte zub a najednou se začne zdát lepší variantou ošetření titan (implantát). Vybruste velké přístupové kavity a očekávejte, že během dalších pěti let léčby uvidíte relativně velký počet zubů se zlomeným kořenem. Ošiďte proceduru preparace přístupu tím, že začnete kanálky opracovávat dříve, než v každém otvoru do kanálku vybrousíte dokonale hladkou dráhu – budete potrestáni pokaždé, když v každém z kanálků nesčetněkrát použijete kořenový nástroj, irigační kanylu, sondu, gutaperčový čep, papírový čep nebo cpátko.

 

Toto není ani tak kritika jako přiznání toho, jak mě vnitřní anatomická stavba zubů a systémy kořenových kanálků vyškolily a naučily věnovat dostatek času k vytvoření dokonalých vstupních drah do kanálků předtím, než se v nich budu snažit pracovat. Takže proč si musím sám se sebou promluvit, než začnu každou přístupovou kavitu – dokonce i po 35 letech praxe – abych se ujistil, že jsem přesně tam, kde vím, že musím být, než bude bezpečné pustit se dál?

Zen a umění endodontického přístupu
Pozn.: Zen je japonská škola mahayanského buddhismu, zdůrazňující hodnoty meditace a intuice.

Robert Persig ve své knize „Zen a umění údržby motocyklu" popsal svoji hlubokou frustraci z toho, že se mu strhl šroub, když se před přestavbou pokoušel odstranit postranní kryty motoru. Přestavba nemohla pokračovat, dokud se mu nepodařilo tento problém obejít. Čekal, že dokončením mise stráví několik dní a byl zuřivostí bez sebe, když musel čelit tomuto problému.

Čím více o tom přemýšlel, tím zmatenější byl ze své instinktivní reakce, až si uvědomil, že ke stržení šroubu došlo, protože hrubě podhodnotil tuto část procesu přestavby a přemýšlel více o složitějších pracích, které budou následovat, jako je prasklý plášť válce, sejmutí válce, výměna pístu a následné opětovné sestavení. Když si uvědomil, že nic nepokročí, dokud úspěšně nesundá boční kryt, udělal z odstraňování postranního krytu samostatnou a důležitou misi, jejíž úspěch přinese uspokojení sám o sobě, bude-li možné ji dokončit během dalších několika hodin.

Stejně je to i s endodoncií. Uvědomíme-li si, jak zásadní je kvalita našich preparací přístupových kavit pro zbytek ošetření, podobá se zahájení práce v kanálku před zajištěním ideální sestupové dráhy do něj pocitu při skřípání nehtů po tabuli. Aristoteles měl pravdu – dokonalost je zvyk, a ne charakterový rys. Takže, jak vypadají zvyky ohledně dokonalosti přístupové kavity ve 21. století?

 

StomaTeam_1_2017_13.jpg

Obr. 1: Horní střední řezák se štěrbinovou přístupovou kavitou, která je vybroušena kousek od incizní hrany, přiměřeně pod cingulem, a v meziálně distálním rozměru byla zachována úzká. (Fotografie poskytl Dr. L. Stephen Buchanan, není-li uvedeno jinak)
Obr. 2: Dolní premolár se štěrbinovou přístupovou kavitou pro jeden kořenový kanálek. Všimněte si, jak je přístupová kavita natočena směrem k pracovnímu bukálnímu hrotu hrbolku a uskočená vůči linguálnímu hrbolku. Přesto je uprostřed nad strukturou kořene, což je vidět, když jsou čelisti spony kofferdamu na dentinosklovinném spojení.
Obr. 3: Sagitálně rozříznutý horní molár s meziálně směřující přístupovou kavitou, paralelní s meziální ploškou zubu a uskočenou od distální poloviny zubu.

 

StomaTeam_1_2017_14.jpg

Obr. 4a, b: Přístupové kavity vybroušené v korunce preparovaného moláru vyžadujícího ošetření kořenového kanálku (vlevo). RTG snímek po ošetření (vpravo) zachycující krásný management tvarování kořenového kanálku, jeho vyčištění a vyplnění – navzdory minimální velikosti vstupu. Všimněte si značného zachování stropu dřeňové dutiny. (Fotografie: Dr. Steve Baerg)

 

Chyba při plánování je plánem k nezdaru

Atul Gawande ve své knize „The Checklist Manifesto" popisuje význam plánování nejen s ohledem na to, jakou proceduru udělat, ale jak detailně musí být naplánován každý jednotlivý aspekt dané procedury, od začátku do konce, jsou-li cílem konzistentně ideální výsledky. Popisují snímky před ošetřením přesně anatomicky problémové oblasti? Má lékař možnost adekvátního zvětšení a osvětlení? Jsou brusné nástroje vhodné a dobře zvolené? Jsou pozice, sklony a hloubky vstupu stanoveny před zahájením procedury? Byly na přístupových vrtáčcích označeny maximálně bezpečné pracovní délky? Jsou k dispozici procedury pro vypořádání se s kalcifikovanými kanálky, které lze špatně najít? A tak dále.

Jinými slovy, postoj Alfreda E. Neumanna: „Proč bych měl mít starosti?" není během tohoto kritického kroku vhodný. Naopak, zahrne-li se každý z těchto kritických prvků do plánu ošetření a provedení ideální preparace přístupové kavity, bude zbytek procedury směrem k dokončení ošetření postupně snazší.

 

StomaTeam_1_2017_15.jpg

Obr. 5: RTG snímek po ošetření dolního moláru ošetřovaného skrz meziální kariézní defekt a malý vstupní otvor ve středové jamce. Zachování dentinu mezi vstupními body je označováno jako „zpevňující“ přístupová konfigurace. (Fotografie: Dr. John Khademi)
Obr. 6: Tento RTG snímek po ošetření zachycuje velmi maličký otvor přístupové kavity s meziálními i distálními rohy dřeně, které byly při ošetření kořenových kanálků ponechány intaktní a kavita byla vyplněna v rámci postendodontického ošetření. Tento vzhled přístupové kavity naplňuje členy klubu „IBAC“ hrdostí. (Fotografie: Dr. Jeff Pafford)
Obr. 7: Dolní molár s téměř úplnou kalcifikací dřeňové dutiny před ošetřením kořenových kanálků, provedeným skrz dva dokonale vymezené přístupové vstupní otvory, zanechávající 0,75 mm vysokou úžinu mezi dřeňovou dutinou. Všimněte si konečných výsledků ošetření v apikální třetině každého kanálku. (Fotografie: Dr. N. Pushpak)

 

Rentgenové snímky

Bez Roentgenova vynálezu bychom se o ošetření kořenových kanálků ani nepokoušeli, takže není příliš přehnané tvrdit, že ideální RTG snímek je před ošetřením nezbytnou nutností. Ideální RTG snímek stavu před ošetřením musí být z takového úhlu, aby perfektně odděloval meziální a distální kontakty – zhotovený buď jako apikální nebo typu bitewing, pak nejméně jeden ideální z jiného úhlu za účelem získání dat z roviny Z (bukolinguální) dotyčného zubu.

Podle mých zkušeností funguje u frontálních zubů a premolárů dobře snímek z meziální strany, protože je mnohem snazší jej pořídit než snímek z distální strany. U frontálních zubů a premolárů odhaluje meziální snímek stejně tolik z anatomie kořene, jako snímek distální. U molárů je to jiné. U molárů je distální snímek mnohem výhodnější než meziální, protože meziální snímek překrývá tělo kořene přes distálně zakřivenou strukturu kořene, zatímco distální snímek uspořádá apikální konec kořene do strany, kde jej lze na RTG snímku lépe vidět.

 

 

Zaujala vás ukázka článku?

Celý článek můžete prostudovat v příslušném vydání časopisu StomaTeam 
stáhněte jej ve formátu PDF

 

StomaTeam_1_2017_17.jpg

Dr. L. Stephen Buchanan, DDS, FACD, FICD

Je diplomatem American Board of Endodontics, členem amerických a mezinárodních kolegií zubních lékařů a působí na částečný úvazek jako lékař v postgraduálních programech UCLA a USC. Je držitelem patentů ke kleštím Endobender Plier (SybronEndo), obturačním nástrojům a metodám System-B a Continuous Wave (SybronEndo), systémům kořenových nástrojů GT a GTX (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties), vrtáčkům LA Axxess Burs (SybronEndo), a ultrazvukovým hrotům Buc (Spartan/Obtura). Buchanan žije v Santa Barbaře, CA, kde si užívá praxe omezené na konvenční a mikrochirurgickou endodoncii a dentální implantologii. Je zakladatelem Dental Education Laboratories, praktického školicího střediska v Santa Barbaře, které řídí již 28 let.

 

 

StomaTeam 1/2017

 



Při poskytování služeb nám pomáhají cookies. Používáním webu s tím vyjadřujete souhlas. Více informací

OK