Časopis

Obnovení okluze u pacienta se silnou abrazí chrupu a sníženou výškou skusu – 24 celokeramických korunek

Autor: Dr. Simon K S Lam | 29. 9. 2017

Moderní medicína prodloužila průměrnou délku života populace, což naopak vedlo k nárůstu výskytu onemocnění spojených s vyšším věkem, jako je například demence. Podobný trend lze sledovat ve stomatologii. Jak se zlepšuje úroveň zubní péče, pacienti jsou schopni zachovat své vlastní zuby po delší dobu, což vede k jejich většímu opotřebení. Opotřebení zubů je definováno jako ztráta zubních tkání z důvodu abraze, atrice, abfrakce a eroze, spíše než kazem či traumatem. Etiologie opotřebení zubů je multifaktoriální a je často těžké diagnostikovat přesný proces, který vede ke klinicky významnému opotřebení zubů. Před jakýmkoli zásahem, jako je rekonstrukční ošetření, je proto nezbytná důkladná anamnéza. Anamnéza by měla zahrnovat lokalizaci, vznik, závažnost a progresi opotřebení. Nedávné významné technologické pokroky v zubních materiálech a zlepšení rekonstrukčních technik umožnily zvládnutí mnoha případů opotřebení zubů a ošetření s dobrou dlouhodobou prognózou. Indikace pro aktivní léčbu mohou být funkční, medicínské nebo estetické.

 

obnoveni-okluze-u-pacienta-se-silnou-abrazi-chrupu-a-snizenou-vyskou-skusu-uvod.jpg

 

Kazuistika

Pacient, 65 let, se dostavil do ordinace s žádostí o radu a přehled možností ošetření opotřebených zubů. Dle svých slov se styděl usmívat, což mělo negativní dopad na jeho sebevědomí. Jak se blížil odchod do důchodu a měl více volného času, usoudil, že nastal vhodný čas získat zpět svůj úsměv. Pacient plně rozuměl tomu, že se nebude jednat o rychlé a jednoduché ošetření, a vyjádřil vůli zvážit všechny možnosti. Pacient neužíval žádné léky negativně ovlivňující stomatologické ošetření a byl nekuřák. Pravidelně docházel na prohlídky, úroveň orální hygieny byla dobrá a základní parodontologické vyšetření neodhalilo onemocnění parodontu. Byl proveden rutinní screening karcinomu ústní dutiny, při kterém nebyly odhaleny žádné abnormality měkkých tkání. Temporomandibulární klouby (TMK) byly palpačně citlivé, ale nebylo přítomné lupání, deviace nebo omezené otevírání. Vyšetření chrupu odhalilo, že kromě zubu 21, který byl opatřen korunkou, vykazovaly zuby výrazné známky opotřebení, včetně atrice, abraze, eroze a nestejného opotřebení incizí (obr. 1a–d). Diagnóza byla podpořena přítomností do sebe zapadajících atričních fazet v horní a dolní čelisti. Zubní kaz byl odhalen na zubu 47 a endodonticky ošetřený zub 14 byl zlomený v úrovni gingivy. I přes zřejmou přítomnost exponovaného dentinu pacient překvapivě nepociťoval žádnou bolest nebo obtíže spojené s hypersenzitivitou dentinu. Nebyla zjištěna přítomnost píštěle ani otoku gingivy. Při pozici zubů v centrální okluzi byl skus hluboký (6 mm) a byla snížena výška skusu z důvodu vertikální ztráty skloviny. Snížená výška skusu může vysvětlit znaky vizuálního stárnutí a citlivosti TMK. Byl zhotoven panoramatický rentgenový snímek (OPG), na kterém byla patrná dobrá úroveň kosti, nepřítomnost periapikálních projasnění a retinovaných zubů. Byly zhotoveny klinické fotografie včetně portrétu a intraorálních fotografií a silikonový otisk horní a dolní čelisti na studijní modely. Po zhodnocení klinického a rentgenologického nálezu byl pacient pozván na další návštěvu za účelem diskuze o možnostech a cílech ošetření.

 

obnoveni-okluze-u-pacienta-se-silnou-abrazi-chrupu-a-snizenou-vyskou-skusu-1a-1d.jpg

Obr. 1a, b: Frontální pohled zobrazující opotřebovanou dentici se sníženou výškou skusu
Obr. 1c, d: Laterální pohled zobrazující opotřebovanou dentici se sníženou výškou skusu

 

Možnosti a cíle ošetření

Vzhledem k závažnosti ztráty tvrdých zubních tkání, snížení výšky skusu a vůli pacienta přijmout komplexnější přístup k ošetření byly pacientovi nabídnuty tyto možnosti:

  • Žádná aktivní léčba, neboť pacient netrpěl bolestí a byl schopen jíst
  • Střednědobé řešení: kompozitní dostavby molárů a premolárů za účelem zvýšení výšky skusu a kompozitní dostavby frontálních zubů za účelem zlepšení estetiky
  • Dlouhodobé řešení: celková rekonstrukce pomocí celokeramických e.max korunek. V tomto případě by se jednalo spíš o reorganizaci než o přizpůsobení okluze a zároveň o obnovení výšky skusu a estetiky.

Po podrobném vysvětlení postupu a ceny se pacient rozhodl pro třetí možnost, která znamená dlouhodobý a esteticky přijatelný výsledek. Byly stanoveny následující cíle, aby pacient věděl, co lze na konci léčby očekávat:

  1. Rekonstrukce všech zubů do nejlepšího možného stavu
  2. Obnovení výšky skusu
  3. Obnovení žvýkací funkce a funkční okluze
  4. Obnovení ztráty délky klinických korunek a úprava linie
    úsměvu
  5. Úleva od symptomů TMK

 

Plán ošetření

Dohodli jsme se na komplexním léčebném plánu sestávajícím ze tří fází a od pacienta byl získán písemný informovaný souhlas. Odhadovaná doba léčby byla tři až čtyři měsíce.

Fáze jedna byla fází preparace zubů. V této etapě byly před preparací na korunku ošetřeny všechny kazy a zuby byly dostavěny pomocí hybridní kompozitní pryskyřice za použití standardního adhezivního protokolu. Rovněž byla provedena důkladná dentální hygiena.

Fáze dvě byla fází provizorní, kdy byly zhotoveny provizorní korunky pomocí přenosu informace z diagnostického wax-upu přes připravené korunky. Díky tomu bylo možné vyhodnotit estetiku, fonaci a linii úsměvu v průběhu několika týdnů. Použití provizorních náhrad rovněž indikovalo zákroky na měkkých tkáních. Pacient měl možnost vyjádřit svůj názor ke konečnému tvaru definitivních korunek.

Fáze tři sestávala z odevzdání definitivních korunek. Dvacet čtyři celokeramických e.max korunek bylo zvoleno z hlediska vysoké estetiky a odolnosti.

 

Průběh ošetření

Pokud zvažujeme jakoukoli velkou rekonstrukci, je nejdůležitější, aby vybraná zubní laboratoř tvořila neoddělitelnou součást procesu plánování a ošetření. Byl formulován akční plán, který zahrnoval všechny aspekty estetiky a zhodnocení okluze jak z hlediska zubního lékaře, tak z hlediska technika. Po kompletní dentální hygieně, sanaci kazů a výměně nevyhovujících výplní začala reorganizace okluze. V ordinaci byl zhotoven „incisal jig" na dobu 24 hod. Tento jednoduchý deprogramátor umožnil následující den zaregistrovat pacientovu centrální okluzi. Předběžné umístění střední čáry a horizontální roviny byly kalibrovány za použití jednoduchého nástroje na jedno použití, který se nazývá Crossref (obr. 2). Odhadované zvýšení skusu bylo určeno dostupností volného prostoru. Konečná výška byla potvrzena tloušťkou okluzního vosku mezi horním a dolním zubním obloukem. Plná okluzní analýza sestávala z nového centrálního vztahu, registrace pomocí Denar obličejového oblouku a klinických fotografií, které byly odeslány do laboratoře pro zhotovení aditivní voskové modelace. Wax-up nejen umožnil pacientovi vizualizovat konečný výsledek, ale rovněž poskytl dobrý odhad nového řezákového a špičákového vedení, okluze v postranním úseku a nové výšky skusu. Je široce přijímáno, že přítomnost skupinového vedení usnadňuje relaxaci spastických žvýkacích svalů a rovněž úlevu symptomům TMK.

Abychom se vyhnuli nedorozumění nebo budoucím medicínsko-právním problémům, je předběžný náhled korunek in situ neocenitelný. Tohoto bylo dosaženo přenosem wax-upu na nebroušené zuby za použití laboratorně zhotoveného transparentního klíče a materiálu pro provizorní korunky Luxatemp (DMG) (obr. 3).

Střední čára a okluzní rovina byly rovněž znovu přesně zkontrolovány za použití digitálního zařízení zvaného Trial Smile Analysis (obr. 4). Toto je způsob, jak může laboratoř zhodnotit, co je třeba upravit před zhotovením definitivních korunek. V našem případě byl odhalen odklon horní čelisti o dva stupně a byl následně upraven ve fázi definitivního mock-upu.

 

obnoveni-okluze-u-pacienta-se-silnou-abrazi-chrupu-a-snizenou-vyskou-skusu-2-5.jpg

Obr. 2: Předběžně určená střední čára a horizontální rovina byly kalibrovány pomocí Crossref
Obr. 3: Předběžný náhled výsledku bylo možné vizualizovat dočasným přenosem provizorních korunek přes preparované zuby z diagnostického wax-upu
Obr. 4: Záznam střední čáry a horizontální roviny za použití Trial Smile Analysis
Obr. 5: Šest zón preparace – vždy jen jedna zóna byla vyřazena z okluze, přičemž preparace v estetické zóně (zóna šest) byla zařazena na konec

 

Pacient byl s intraorálně zhotovenými provizorii (mock-up) spokojen a potvrdil svůj původní souhlas s ošetřením. Byl domluven termín na broušení všech zubů. Preparace zubů byla provedena přes provizoria za použití triple depth brousků (Komet) kvůli minimalizaci redukce skloviny. To znamená, že velká část zbývající skloviny zůstala nedotčena, čímž byl zachován co největší možný objem zdravých zubních tkání důležitý pro adhezivní natmelení a retenci korunek. Provizorní korunky byly zhotoveny za použití diagnostického wax-upu po preparaci zubů. Po všech nezbytných kontrolách a úpravě artikulace bylo pacientovi umožněno
na týden se vrátit domů s provizorními korunkami in situ.

O týden později se pacient dostavil na další kontrolu, při které byly provedeny všechny změny a úpravy. Pacient byl znovu odeslán na týden domů, abychom si potvrdili, že všechny úpravy byly pohodlné a esteticky přijatelné. Tato metoda zvyšuje úspěšnost konečného výsledku. Jakmile bylo dosaženo uspokojivého estetického výsledku, byly zhotoveny silikonové otisky s provizorii před jejich sejmutím. Tento krok poskytl laboratoři jasný návod na zhotovení definitivních korunek.

Za účelem plné kontroly nad pečlivě získaným centrálním vztahem byla ústa rozdělena na šest zón (obr. 5). Vždy jen jedna zóna byla vyřazena z okluze, počínaje zónou jedna, při snímání provizorních korunek, preparaci a otisku. Dalších pět zón udržovalo predeterminované čelistní vztahy. V každé zóně byl zhotoven skusový registrát za použití Luxabite (DMG).

 

 

Zaujala vás ukázka článku?

Celý článek můžete prostudovat v příslušném vydání časopisu StomaTeam 
stáhněte jej ve formátu PDF

 

 

Dr. Simon K S Lam

Ředitel Facial & Dental Aesthetic Studio, Puckeridge, Hertfordshire, promoval na Dundee Dental School v roce 1984. Má za sebou jednatřicet let praxe s praktickým zubním lékařstvím, dále se zajímá o estetiku obličeje, ortodoncii a všechny aspekty kosmetické stomatologie.




 

StomaTeam 5/2017



Při poskytování služeb nám pomáhají cookies. Používáním webu s tím vyjadřujete souhlas. Více informací

OK