Technika jednoho řezu k odebrání subepitelového pojivového štěpu z patra

Použití subepitelových štěpů pojivových tkání (connective tissue graft = CTG) podstatně rozšířilo spektrum terapeutických možností v esteticky orientované stomatologii. Od jeho prvního představení Edelem¹ v roce 1974, coby prostředku ke zvětšení gingivální šířky, se technika CTG řadu let dále vyvíjela a stále častěji používala. V parodontologické a implantologické plastické chirurgii se stala technika CTG důležitým aspektem možností ošetření gingiválních recesů,^2–19 stávajících nebo hrozících nedostatků měkké tkáně na alveolárním hřebeni,^20–27 při managementu měkkých tkání v okolí implantátů,^28–30 včetně furkací^{31, 32} a tenké gingivy.³³ V případě mírných nedostatků na alveolárním hřebeni bezzubých oblastí nebo v okolí implantátů představuje technika CTG nenákladnou možnost, jak zvětšit výšku hřebene nebo jak zlepšit vestibulární obrys alveolárního výběžku. Ve srovnání s odběrem autogenní kosti je technika CTG spojena s méně invazivním zákrokem v dárcovské oblasti a kratší dobou potřebnou pro zhojení. Při použití k ošetření gingiválních recesů je pak štěp CTG dvojitě zásobován krví, a to jak z tkáně překrývajícího laloku, tak z podložního periostu. Volný gingivální štěp bude ovšem zásobován pouze z periostu v místě transplantace. Barevný soulad sousedících měkkých tkání se rovněž zdá být lepší při použití štěpu CTG než při použití volného gingiválního štěpu,¹⁴ a dlouhodobé výsledky týkající se překrytí kořene taktéž hovoří ve prospěch štěpu CTG.³ Zatímco zhojení dárcovské oblasti po odběru volného gingiválního štěpu vždy vyžaduje sekundární zákrok, v případě odběru štěpu CTG se dokáže dárcovská oblast zhojit již po primárním zákroku, samozřejmě v závislosti na použité technice odběru.

Byla popsána celá řada procedur odběru štěpu CTG,^{1, 16, 18, 26, 27} lišících se počtem řezů, tvarem laloku a technikami získání přístupu ke štěpu. Lze je rozdělit na techniky, které poskytují štěp CTG s nebo bez zbývajícího pásu epitelu.

Pokud jde o skupinu technik odběru, které poskytují štěp CTG s pásem epitelu, představili Langer a Calagna^{26, 27} a Langer a Langer ¹⁴ metody navržené pro odběr štěpu CTG vhodného pro augmentaci hřebene a překrytí kořenů (v odpovídajícím pořadí). Jednalo-li se pouze o účel překrytí kořene, byl epitel zachován a transplantován do místa určení. Při této proceduře ¹⁴ byl použit čtverhranný design řezu v podobě dvou horizontálních a dvou vertikálních řezů, ponechávající 1,5 až 2,0 mm obvodového epitelu. Pás epitelu měl poskytnout hladší spojení se stávajícím epitelem. V rámci podobného přístupu popsaného Harrisem¹⁸ byl použit k horizontálním řezům, které byly ohraničeny obvodovým epitelem, skalpel s dvojitou čepelí. Vertikální uvolňující řezy však byly zredukovány na minimum nezbytné k odklopení vnějšího laloku a získání přístupu k podložní dárcovské tkáni. Raetzke¹⁶ odebral z patra štěp CTG pomocí dvou srpkovitých horizontálních řezů, které se v patrové sliznici sbližovaly směrem do hloubky. Bylo tak možné vyjmout klínek pojivové tkáně, který bylo nutné částečně zbavit epitelu. Obvyklým výsledkem u všech těchto technik, při nichž dochází k odběru štěpu CTG s částmi epitelu, zůstává obnažená část dárcovské oblasti, která se musí sekundárně ošetřit a zajistit tak kvalitní hojení, a to s ohledem na rigiditu patrové sliznice, která neumožňuje úplné uzavření dárcovské oblasti.

Edel¹ využil přístupu trap-door bez odebrání epitelu z dárcovské oblasti. Po odebrání štěpu CTG tak bylo možné úplné uzavření defektu. Přístupy typu trap-door využívají tří řezů, přičemž je nutné dbát na to, aby nebyl narušen přívod krve do laloku. V případech, kde je délka řezu větší než základna laloku^{17, 19} může dojít k odchlípnutí laloku, které způsobí pacientovi zbytečné nepohodlí. Tato situace může vzniknout dokonce i v případech, kde se zdá být základna laloku široká dostatečně.¹

Cílem tohoto článku je ukázat novou techniku odběru štěpu CTG. Záměrem popsané techniky je snaha o odběr tkáně pro velké štěpy bez oslabení schopnosti zhojení rány a se zajištěním pohodlí pro pacienta díky provedení pouze jednoho zákroku, navíc formou jednoho řezu.

Chirurgická technika

Anatomická oblast patrové sliznice, považovaná za vhodnou dárcovskou oblast, má pravoúhlý tvar. Frontální a distální okraje se nacházejí v oblasti špičáků a palatinálního kořene prvního moláru. Studer a kol.³⁴ prokázali, že palatinální kořen prvního moláru představuje přirozenou bariéru pro odebrání štěpu, protože je v této oblasti tkáň nejtenčí. Laterální okraj je tvořen horizontální linií 2 mm od gingiválního okraje. Směrem ke středu je tento pravoúhelník vymezen pozicí neurovaskulárního svazku. Podle Reisera a kol.³⁵ se může neurovaskulární svazek nacházet ve vzdálenosti 7, 12 nebo 17 mm od palatinálního cemento-sklovinného spojení odpovídajících zubů v závislosti na tom, zda je patrová klenba klasifikována jako mělká, průměrná nebo vysoká. Měla by být zachována odpovídající vzdálenost od patrové artérie a nervu, aby se zabránilo komplikacím v průběhu zákroku.

Po preparaci lože v místě transplantace se aplikuje lokální ane­stetikum s obsahem epinefrinu na foramen palatinum majus. Anestetikum by se nemělo infiltrovat do samotné patrové sliznice v dárcovské oblasti, aby se zabránilo transplantaci vazokonstriktoru spolu se štěpem CTG. K provedení jednoho horizontálního řezu od gingiválního okraje směrem ke kosti se používá skalpel s čepelí č. 15 (obr. 1, 2). Délka tohoto řezu odpovídá účelu, za kterým je štěp odebírán. Úhel čepele vůči kosti je 90 stupňů. Po prvním řezu se čepel nakloní zhruba v úhlu 135 stupňů a submukózně se vede řez směrem ke středu a zahájí se preparace podloží (obr. 3, 4, 5). Při každém novém pohybu skalpelu v linii řezu se úhel dále rozšiřuje, až čepel dosáhne téměř paralelní polohy vůči povrchu kosti. Preparaci částečné tloušťky lze kontrolovat zvnějšku, aniž bychom se pokoušeli tkáň při řezu čepelí nadzvednout. Měla by se také kontrolovat pozice čepele pod povrchem, aby se zabránilo perforaci tkáně. Tento proces pokračuje, dokud preparovaná oblast nedosáhne velikosti štěpu (obr. 6). Neprovádí se žádné vertikální řezy. Cílem této procedury je vytvořit slizniční lalok tloušťky 1–1,5 mm v závislosti na potřebách v místě transplantace.

Podložní štěp CTG se oddělí od okolní pojivové tkáně několika řezy směrem ke kosti z meziální, distální a středové části štěpu. Štěp pak lze odebrat jeho oddálením od povrchu kosti pomocí periosteálního elevátoru (obr. 7, 8, 9). Pomocí této techniky je možné získat štěp o tloušťce 1,5 až 2,9 mm³⁴ (obr. 10). Po odběru se štěp CTG umístí na gázu nasáklou fyziologickým roztokem a ponechá se zvlhčený až do okamžiku transplantace na místo určení. Před suturou je možné do mezery po štěpu CTG podmíněně umístit kolagenní materiál (např. Avitene, Davol)^{36, 37} a zachovat tak po zhojení vnější obrys patrové sliznice. Použití techniky pouze jednoho řezu bez odebrání epitelu usnadňuje opětovnou adaptaci tkáně v místě řezu. Úhel čepele vůči kosti 90 stupňů při prvním řezu vytváří tupé spoje. Namísto přerušovaných stehů se používají horizontální matracové stehy, které zajistí okraje laloku a současně celou podložní dárcovskou oblast. Tyto stehy mohou být paralelní a/nebo křížové (obr. 11, 12).

Po zákroku není nutný stent, protože pro zhojení se nepředpokládá nutnost sekundárního zákroku. Pacientovi se předepisuje nesteroidní protizánětlivá medikace a je instruován, aby si vyplachoval 2× denně chlorhexidinem 0,12 %. Stehy je možné odstranit po 7 až 10 dnech.

Kazuistika

U 23leté pacientky se vytvořil gingivální reces spojený s citlivostí dolního levého špičáku (obr. 13). Klinické vyšetření odhalilo tenké periodontální tkáně a méně připojené gingivy na labiální straně levého špičáku ve srovnání se sousedními zuby. Jako metoda ošetření bylo zvoleno vytvoření dvou laloků na papile v kombinaci se štěpem CTG. Tato procedura umožňuje nejen zakrytí defektu gingivy, ale také po ošetření předvídatelně zvyšuje množství keratinizované tkáně z labiální strany.

V přilehlé papile byly odklopeny dva laloky v částečné tloušťce. Poté byl výše popsanou technikou odebrán z levé části patra subepitelový štěp CTG, který byl upraven do potřebného tvaru a adaptován v místě defektu. Poté byl štěp CTG zajištěn na místě pomocí vstřebatelných stehů. Dva laloky v částečné tloušťce byly umístěny ze stran přes štěp a přišity na místo nevstřebatelnými stehy. 4 měsíce po ošetření byla počáteční hypersenzitivita zcela vyřešena a dříve obnažený povrch kořene zůstal zakrytý normálními, zdravě vypadajícími gingiválními tkáněmi (obr. 14).

Diskuze

Popsaná technika jednoho řezu za účelem odběru štěpu CTG poskytuje štěpy bez pásu keratinizovaného epitelu. Původně se při ošetření gingiválních recesů používal obvodový pás epitelu ze štěpu CTG k zajištění hladšího spojení se stávajícím epitelem a konzistentnějšího barevného splynutí.^{10, 14} Z estetického hlediska se však nejevilo, že by zachování pásu epitelu poskytovalo lepší výsledky než štěp CTG bez epitelu.⁵ Protože je navíc známo, že epitelizovaná část gingiválního štěpu degeneruje a odloučí se během prvních 5 dnů po zákroku,^{38, 39} závisí tvorba nové keratinizované tkáně pouze na zachování podložní části štěpu pojivové tkáně. Je dokázáno, že tato gingivální pojivová tkáň má potenciál vyvolat keratinizaci u nově se tvořícího epitelu.⁴⁰ Ke zvětšení gingivální šířky proto dojde v každém případě, zachová-li se část pojivové tkáně štěpu.⁵ Čistý zisk množství keratinizované tkáně závisí primárně na vertikální výšce štěpu CTG, který není překryt koronálně nebo laterálně umístěným lalokem, ale i tak je zachován. Nicméně ke zvětšení výšky keratinizované tkáně dochází i tehdy, je-li štěp CTG bez obvodového epitelu lalokem zcela překryt.⁵ Při použití za jiným účelem, než je překrytí gingiválních nebo periimplantátových recesů, nebo bude-li štěp CTG umístěn v zanořené oblasti, se musí epitel v každém případě vyříznout a výsledek ošetření tudíž nijak neovlivní.

Každé odstranění epitelu z patrové sliznice vede k nezakryté ráně, která se musí zhojit pomocí sekundárního zákroku. Rigidita patrové sliznice brání zakrytí deepitelizované oblasti pomocí přetažení sousední tkáně.^{17–19, 26} To představuje pro pacienta další nepohodlí a je nezbytné použití stentů, krycích a/nebo hemostatických materiálů.^{14, 19, 41}

Technika odběru štěpu, která využívá přístupu trap-door pro nadzvednutí laloku v částečné tloušťce, obecně poskytuje dobrý přístup a viditelnost podložních pojivových tkání. Nicméně, čím více řezů je provedeno, tím horší je cévní zásobení v laloku. Je proto zapotřebí dodržovat obecné pokyny pro zachování zásobování krví v lalocích. V případech, kde je délka laloku větší než základna laloku, může být přívod krve zásadně narušen a může dojít k nekróze laloku.^{17, 19, 42} Tuto komplikaci nelze vyloučit ani tehdy, zdá-li se být základna ve srovnání s délkou laloku široká dostatečně.¹ V takovém případě musí dojít k sekundárnímu zhojení ve značně velké oblasti. Více řezů navíc obvykle vyžaduje více stehů, a vertikální uvolňující řezy v patře by měly být sešity přerušovanými stehy.^{19, 29, 30}

Použití dvou čepelí je rychlým způsobem, jak odebrat celý štěp CTG v rovnoměrné tloušťce. Předem daná tloušťka štěpu se ovšem může stát také omezením, je-li zapotřebí větší flexibility, například je-li patrová klenba mělká nebo je-li tloušťka tkáně v dárcovské oblasti omezená. Pro odebrání dostatečně velkého štěpu CTG pak musí být skalpel s dvojitou čepelí veden co možná nejvíce paralelně vůči povrchu kosti. To vede k větší ploše deepitelizované rány v patře. Technika paralelních čepelí krom toho vždy zanechává na kosti zbytky pojivové tkáně, zatímco technikou jednoho řezu se odebere všechna pojivová tkáň v podloží sliznice.

Závěr

Technika jednoho řezu k odběru štěpu CTG poskytuje transplantáty vhodné pro všechny zanořené i nezanořené indikace. Výhody této techniky:

• Je nutný pouze jeden řez paralelní s gingiválním okrajem
• U krycího laloku nedochází k narušení přívodu krve
• Je zapotřebí menšího počtu stehů
• Nejsou nutné žádné pooperační stenty nebo hemostatické prostředky
• Ke zhojení řezu v dárcovské oblasti dochází již po primárním zákroku
• Lze získat štěpy různých velikostí
• Technika je použitelná u různých anatomických situací klenby patra

Možným nedostatkem této techniky je horší viditelnost v dárcovské oblasti při preparaci štěpu.

Informace o autorech: zobrazit skrýt

Markus B. Hürzeler, DDS, Dr. Med. Dent. PhD.

Soukromá zubní ordinace, Mnichov, Německo
Docent klinické medicíny, oddělení záchovné stomatologie a parodontologie, Stomatologická fakulta Univerzita Alberta Ludwiga ve Freiburgu, Německo.

Dietmar Weng, DDS, Dr. Med. Dent.

Docent, oddělení protetiky, Stomatologická fakulta Bavorská univerzita Julia Maxmiliána ve Wurzburgu, Německo. Docent klinické medicíny, oddělení parodontologie, Stomatologická fakulta Texaská univerzita v Houstonu, Texas, USA.