Časopis

Kuřák v péči dentální hygienistky

Autor: Andrea Zoulová, DiS. | 22. 10. 2012

Česká republika patří k zemím s poměrně vysokým počtem kuřáků, přičemž tabakismus či nikotinismus je závislost jako patologický jev ve společnosti tolerován. Světová zdravotnická organizace (WHO) jej klasifikuje mezi chronická, letální a recidivující onemocnění.

Kuřáctví přináší řadů negativních účinků na celkové zdraví člověka a to včetně změn na sliznici dutiny ústní. Dentální hygienistka, jako člen stomatologického týmu, může být nápomocna při motivaci k nekouření, pomoci při jeho odvykání a podpoře proti vzniku recidiv.

Kuřáctví přináší řadů negativních účinků na celkové zdraví člověka a to včetně změn na sliznici dutiny ústní. Dentální hygienistka, jako člen stomatologického týmu, může být nápomocna při motivaci k nekouření, pomoci při jeho odvykání a podpoře proti vzniku recidiv.

Nejčastěji prvním místem, kdy se dítě dostane do kontaktu s cigaretou, je rodina. Teprve později se s cigaretou setkává prostřednictvím vrstevníků, part. Věková hranice, kdy děti nejčastěji začínají kouřit, se posunula z 16. až 18. roku na hranici 12 až 15 let. Již v tomto věku se můžeme setkat s kouřením pravidelným. Nejčastějším motivem bývá pocit dospělosti.

V České republice kouří více než čtvrtina populace. Na následky kouření ročně umírá zhruba 18.000 osob, z toho 14.000 osob jsou lidé mezi 35 až 69 lety. Kouření zkracuje život polovině kuřáků v průměru o 15 let. Závislost na tabáku může být srovnatelná se závislostí na opiátech např. heroinu či stimulačních drogách např. kokainu.

Přibližně 60 až 70 % kuřáků chce přestat kouřit, avšak úspěšnost takového kroku bez odborné pomoci je velmi nízká a pohybuje se mezi 3 a 5 %.

 

Vliv kouření na celkové zdraví

Tabákové výrobky jsou především užívány pro své centrálně stimulační vlastnosti. Jejich užívání je však spojeno i s negativním ovlivněním některých orgánových systémů, např. imunitního a reprodukčního. Navíc tabákové výrobky působí toxicky na centrální nervový systém a v neposlední řadě nelze opomenout ani jejich kancerogenní účinek na organismus. Kuřák představuje riziko nejenom pro sebe samého, ale i pro své okolí, neboť v cigaretě je obsaženo více než 4.000 jedovatých látek, např. oxidy uhlíku, nitrosamin, nikotin, dehtové látky, kyanidy, dusičnany, amoniak a aceton. Z krátkodobého i dlouhodobého hlediska lze uvádět celkově vyšší nemocnost, zhoršení astmatu, impotenci, neplodnost, dušnost, infarkt myokardu, cévní mozkové příhody, karcinom plic a chronickou bronchitidu. Jak již bylo zmíněno výše, je kuřák rizikem pro své okolí nejenom z hlediska sociálněpatologického (zvýšený výskyt kuřáctví u dětí kuřáků), ale i zdravotního, kdy u dětí i partnerů kuřáků je pozorováno zvýšené riziko karcinomu plic a infarktu myokardu, nízká porodní váha dětí kuřaček, zvýšení rizika náhlé smrti u novorozenců, záněty středního ucha a dýchacích cest i astma u dětí kuřáků.

Kouření ovlivňuje působení řady léků. Z nich je možno jmenovat Beta blokátory používané k léčbě některých typů srdečních chorob, Benzodiazepiny určené k léčbě úzkosti, nespavosti, křečí, abstinenčních příznaků, jako premedikace, Opioidy sloužící k léčbě bolesti, proti kašli a Psychofarmaka.

st_05_zoulova-01.jpg
Obr. 1: V cigaretě je obsaženo více než 4.000 jedovatých látek
Obr. 2: Zubní plak u kuřáka

 

Vliv kouření na orální zdraví

Je známo, že kouření ovlivňuje orální zdraví zvýšením rizika parodontitidy, častějším výskytem recesů a krčkových kazů. Patrné jsou i častější neúspěchy při léčbě pomocí implantátů. Dochází ke změně v imunitní reakci sliny a tkáně dutiny ústní, k redukci buněčné vitality a snížené schopnosti fagocytózy, což může vést k většímu sklonu k virovým a mykotickým infekcím. Vysušování sliznice díky zvýšené teplotě v dutině ústní při kouření může též napomáhat chorobným změnám na sliznici dutiny ústní. V případě sliznice dutiny ústní u kuřáka dochází ke změnám v její vaskularizaci. Ve volné a připojené gingivě se nachází menší počet kapilár, které jsou užší a nepravidelných tvarů. Během kouření dochází ke zvýšenému průtoku krve v gingivě, zvýšen je krevní tlak i pulz. Dochází ke změnám pH v dutině ústní, změnám chuti a častý bývá foetor ex ore.

Vzhledem k tomu, že léčba u kuřáka může mít někdy nepředvídatelné výsledky, je nutné brát kouření v potaz při vyšetření, diagnostické rozvaze, stanovení léčebného plánu a odhadu prognózy léčby.

 

Dělení kuřáků

Z pohledu orálního zdraví je možno kuřáky dělit dle počtu vykouřených cigaret za den na silný, slabý a dřívější. Uvádí se, že působení kouření na parodont je závislé na množství vykouřených cigaret za den a roky.

 

Složení plaku

Skladba plaku se u gingivitidy mezi kuřáky a nekuřáky zásadním způsobem neliší, avšak subgingivální mikroflóra u parodontitidy je kouřením ovlivňována. Kouření tak usnadňuje rozvoj specifické populace parodontálních patogenů.

 

Odlišnosti klinického obrazu gingivitidy u kuřáka

Krvácení dásní je nižší v důsledku vazokonstrikce nikotinem, tím jsou maskovány symptomy gingivitidy, což z pohledu dentální hygienistky je významné při vyšetření krvácivosti dásně. Při observaci nacházíme zánětlivé známky nižší bez závislosti na množství plaku, které by dentální hygienistka též měla brát v úvahu při vyšetření. Časté je zvýšené množství zubního kamene.

 

Parodontitida u kuřáka

Kuřák je ohrožen 2 až 3krát větším rizikem parodontitidy než nekuřák, progrese onemocnění může být až dvojnásobně rychlejší. Též ztráta attachementu a vznik recesů může být rychlejší a výraznější. Trvalá subgingivální infekce (Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis) znesnadňuje hojení parodontálních lézí.

 

Implantát u kuřáka

Již při plánování léčby pomocí implantátů je potřeba kuřáctví brát v potaz, neboť ovlivňuje jejich osseointegraci. Snižuje úspěšnost řízené tkáňové regenerace a má negativní vliv na životnost implantátů. Nedostatečná orální hygiena ve spojení s kouřením značně ovlivňuje ztrátu kosti v okolí implantátů. Role dentální hygienistky v boji proti kuřáctví již při plánování terapie pomocí implantátů, zrovna tak jako při následné péči po jejich zavedení je velice přínosná.

 

Prekancerózy a rakovinné bujení

Leukoplakie a erytroplakie jsou častými prekancerózami vyskytujícími se u kuřáků. Ukončení kouření může tyto skvrny redukovat. Další z benigních lézí je Kuřácká leukokeratóza (zvláště u kuřáků dýmek). Vyznačuje se bělavým zabarvením v oblasti tvrdého i měkkého patra, na kterých jsou patrné prominující červené body. Jedná se o reakci ústí slinných žlázek, které byly dlouhodobě chemicky a termicky iritovány. Léčebné opatření je eliminace nebo alespoň redukce kouření. Důležité jsou opakované kontroly vzhledu lézí jak u preventivních prohlídek prováděných stomatologem, tak i u recallů vedených dentální hygienistkou. Při náhlých změnách jako je ulcerace, citlivost, bolestivost, zarudnutí nebo při výskytu přidružených lézí by měla dentální hygienistka odeslat pacienta k ošetřujícímu stomatologovi k vyšetření, popř. na odborné pracoviště specializující se na diagnostiku a léčbu slizničních lézí. Orální nádorové bujení je často spojováno s abuzem alkoholu, kdy alkohol svými chemickými látkami v kombinaci s kouřením činí sliznici vnímavější k nádorovému bujení.

Nádorovému bujení nemusí předcházet premaligní stadium. Prognóza nebývá zpravidla dobrá, léčba zanechává funkční i kosmetické následky.

st_05_zoulova-02.jpg
Obr. 3 a 4: Gingivitida u kuřáka
Obr. 5: Gingivitida a zvýšené množství zubního kamene u kuřáka
Obr. 6: Zvýšené množství zubního kamene u kuřáka

 

Úloha dentální hygienistky při odvykání kouření

Prevence a pomoc při odvykání kouření by měla být integrována do stomatologické péče. Pro dentální tým to znamená dlouhotrvající úsilí, pro pacienta možné vyšší finanční náklady spojené s častějšími a časově náročnějšími recally oproti „recallům běžným“ zahrnujícími motivaci a monitoring úspěšnosti odvykání kouření.

Dentální hygienistka jako člen stomatologického týmu participující na léčbě pacienta by měla být schopna identifikovat kuřáctví, umět pacienta motivovat a podpořit jej na cestě k nekouření, působit preventivně.

Současně by měla zaujímat aktivní roli při vyhledávání kuřáků např. pomocí vstupních dotazníků, kdy vhodné je již odvykání v časném stadiu závislosti. Měla by nabízet pomoc a podporu při odvykání kouření za pomoci rad, letáků a brožur a apelovat na zdraví těla jako celku.

st_05_zoulova-04.jpg
Obr. 7 a 8: Parodontitida u kuřáka
Obr. 9: Recesus gingivalis u kuřáka

 

Motivace k nekouření dentální hygienistkou

K motivaci lze využít v literatuře často zmiňovanou motivaci pomocí „5R“ z anglického Relevance, Roadblocks, Repetition, Risks, Rewards. Důležitost neboli Relevance spočívá ve vyzvání pacienta k vyjádření, v čem je pro něj samotného nekouření důležité. Motivy mohou být různorodé např. zdravotní pohled, ohled na pracovní skupinu, rodinu, což můžeme dále rozvíjet k prohloubení motivace. Zajímat bychom se měli u pacienta o překážky čili Roadblocks k uskutečnění abstinence, zmínit techniky, opatření a prvky léčby, které pomohou blokaci překonat. Opakováním – Repetition se při každé návštěvě snažíme o stálé připomínání nekouření. Společně s pacientem můžeme jmenovat rizika – Risks, či negativní následky kouření a nakonec i odměny – Rewards, které se pacientovi při nekouření dostanou ve formě např. lepšího zdraví, lepšího vnímání chuti, zlepšení čichu, z pohledu finančních úspor. Nekouření může být dobrým příkladem dětem. Dalším pohledem může být ohleduplnost k okolí, lepší tělesný pocit, vyšší úspěšnost při léčbě parodontitidy.

Pro orientaci ve schématu vedení pomoci s odvykáním kouření je možno využít „Metodu 5P“ tzn.“ptát se“ na kuřácký návyk při každé návštěvě, „poradit“ – jasně doporučit přestat kouřit, „posoudit“ ochotu přestat kouřit, „pomoci“ s odvykáním kouření a nakonec „plánovat kontroly“ ke zvyšování motivace či monitoring odvykání.

 

Diagnostika závislosti

Setkáme-li se s pacientem, který je ochoten přestat kouřit je vhodná orientační diagnostika otázkou: „Jak brzo po probuzení máte potřebu si cigaretu zapálit?“ Odpověď: „Do hodiny.“ značí již jistou závislost. K diagnostice můžeme též použít tzv. Fagerströmův test závislosti na nikotinu. Poločas rozpadu nikotinu trvá přibližně 2 hodiny, z toho vyplývá, že kuřák závislý na nikotinu kouří denně 10 a více cigaret.

 

Abstinenční příznaky

Při odvykání kouření se setkáváme s abstinenčními příznaky, jakými jsou např. touha kouřit, špatná nálada, deprese, poruchy spánku, úzkost, poruchy koncentrace a zvýšená chuť k jídlu. Tyto příznaky souvisí se skutečností, že závislost jako taková má několik složek a to: složku psychosociální, behaviorální, tj. spojení kouření s určitými podněty a v neposlední řadě složku biologickou, kdy je na nikotinu závislých až 70 % kuřáků tabáku. Behaviorální a psychosociální složka se může u všech pacientů v různé míře prolínat.

 

Možná doporučení dentální hygienistkou

Dentální hygienistka by měla mít představu o možnostech, které jsou volně dostupné pro pomoc pacientovi při odvykání kouření. Měla by umět upozornit na situace, které jsou pro odvykajícího kuřáka rizikové. Jsou to především situace, kdy pacient vždy kouřil či kdy kouřil spolu s nějakou jinou činností. Významnou roli hraje situace, kdy pacient kouří pro relaxaci.

Doporučuje se místo cigarety např. vypít sklenici vody, sníst ovoce, čistit si zuby, omezit chození do zakouřených prostor, výrazně omezit alkohol a zvolit náhradní řešení pro relaxaci.

Dentální hygienistka může pacientovi doporučit náhradní terapii nikotinem (NTN), která je volně prodejná a je považována za lepší alternativu než nikotin z cigaret (cigareta obsahuje navíc několik tisíc dalších chemikálií).

Úskalí NTN při odvykání kouření spočívá především ve správném dávkování, neboť často dochází k poddávkování a tím k selhání účinné pomoci pacientovi. Při stanovení dávky NTN by mělo být bráno v potaz, že při jedné cigaretě dochází ke vstřebání 1až 3 mg nikotinu bez ohledu na údaj na obalu. Dále by mělo být zohledněno množství vstřebání nikotinu z NTN. Udává se, že z orální formy se vstřebá polovina z udaného množství na obalu, u inhalátoru se vstřebá pětina udaného množství a u náplasti se vstřebá téměř celé udané množství. Produkty náhradní terapie nikotinem jsou k dostání ve formě žvýkačky (2 až 4 mg), která umožňuje vnímat „peaky“, stejně tak jako inhalátor (10 mg) a sublinguální tableta (2 mg). Náhradní terapie nikotinem ve formě náplasti (5, 10, 15 mg/16 h nebo 7, 14 a 21 mg/24 hodin) umožňuje kontinuální a pomalejší uvolňování nikotinu. Mezi nejznámější zástupce na našem trhu patří: Nicorette (výrobce Mc Neil, Helsingborg, Sweden), Niquitin (výrobce Cardinal Health UK 417 Ltd., Corby, Velká Británie). Elektronické cigarety s uvolňováním nikotinu jsou stále diskutovány, neboť chybí přesná kontrola dávkování, což často vede k nadužívání a k náhlým zdravotním potížím uživatele elektronické cigarety z předávkování nikotinem.

U těžkého kuřáka se doporučuje kombinace pomalé formy (náplasti) NTN s rychlou formou, přičemž by léčba měla trvat 12 a více týdnů. Vhodné je postupné snižování dávky.

NTN je vhodné doporučit u těhotných, mladistvých a pacientů s kardiovaskulárním onemocněním.

 

Skupiny kuřáků versus NTN

Kuřáky ve stomatologické ordinaci bychom mohli dělit na specifické skupiny a to na gravidní a kojící ženy, diabetiky a kuřáky s kardiovaskulárním onemocněním. Gravidním ženám je vhodné doporučit ihned přestat kouřit, upozornit nastávající maminku na nebezpečí vlivu kouření pro ni samou i vyvíjející se plod. Jsou vhodné rychlé orální nikotinové přípravky NTN. U těhotných by se měl dát pozor na rozvíjející se změny chuti a nedoporučovat přípravky s lékořicí. Pokud žena kuřačka plánuje mateřství, je vhodné ji doporučit přestat kouřit rok před plánovaným početím. Kojícím ženám je též vhodné doporučit NTN, kdy při jejich užívání je obsah nikotinu v mateřském mléce nízký a rizika nižší, než kdyby matka kouřila. U diabetiků je nutné kouření věnovat zvýšenou pozornost, neboť kouření je pro diabetika velice nebezpečné. Též důležité přestat kouřit je zvláště u kuřáků s kardiovaskulárním onemocněním, vhodné jsou též přípravky NTN. Po závažné kardiovaskulární příhodě by měly být NTN nasazena opatrně, neboť nikotin je vazokonstriktor.

Oproti volně prodejným přípravkům NTN je možné lékařem specializujícím se na tuto problematiku předepsat na lékařský předpis lék Bupropion coby inhibitor zpětného vstřebávání noradrenalinu a dopaminu využívaného častěji jako antidepresivum, kdy v mozku působí obdobným mechanismem jako nikotin či Vareniklin jako parciálního agonistu nikotinových receptorů neobsahující nikotin. Bupropion je k dostání pod názvem Zyban (výrobce GlaxoSmithKline Pharmaceuticals S.A., Poznaň, Polsko) nebo jako Wellbutrin (výrobce GlaxoSmithKline Pharmaceuticals S.A., Grunwaldzka, Poznań, Polsko). Lze jej kombinovat s jakoukoliv formou volně prodejných přípravků. Vareniklin, pod obchodním názvem Champix (výrobce Pfizer, Canterbury, Velká Británie) je považován za vysoce účinný nový lék, kdy po jeho užití kuřákům nechutnají cigarety. Jeho kombinace s volně prodejnými přípravky nezvyšuje zpravidla jeho účinek.

Praktičtí lékaři mohou využívat certifikované kurzy pro odvykání kouření. Seznam praktických lékařů zabývajících se odvykáním kouření lze najít na webových stránkách www.odvykanikoureni.cz, kde se nachází i řada užitečných rad pro pacienty, lékaře, ale i dentální hygienistky, které by se chtěly touto problematikou hlouběji zabývat.

V průběhu odvykání kouření se můžeme setkat s různými reakcemi pacienta. Sebelítost a nostalgie by nás měla upozornit na možné zvýšené riziko selhání, naproti tomu radost z nekouření potvrzuje úspěšnost léčby.

 

Závěr

Kuřáctví je ve vyspělých společnostech považováno za patologicky jev. U aktivních kuřáků dochází k negativnímu ovlivnění jejich celkového zdravotního stavu, neboť kouření má za následek ovlivnění celé řady orgánových systémů, např. imunitního a reprodukčního. Navíc působí toxicky na centrální nervový systém. V neposlední řadě nelze opomenout ani jeho kancerogenní účinky. Kuřák představuje riziko nejenom pro sebe samého, ale i pro své okolí nejen z pohledu zdravotního, ale i sociálněpatologického. Z pohledu orálního zdraví je kuřák ohrožen zvýšením rizika parodontitidy, častějším výskytem recesů a krčkových kazů, neúspěchů při léčbě pomocí implantátů, onemocněním sliznice dutiny ústní. Úlohou dentální hygienistky je nejenom péče o orální zdraví, ale i snaha o zlepšení celkového zdravotního stavu pacienta. Kooperace dentální hygienistky se specializovaným lékařem pro odvykání kouření násobí motivaci a podporuje pacienta v úsilí přestat kouřit, umožňuje předcházení recidiv.


Literatura:
1.    Čupka J; Léčba závislosti na tabáku v ordinaci praktického lékaře; Medical Tribune; Ročník VI; číslo 7; sešit C; tématická příloha – praktický lékař; 12. 4. 2010
2.    Čupka J; Dohnal K; Konštacký S; Králíková E; Mucha C; Nešpor K; Léčba závislosti na tabáku v ordinaci praktického lékaře, Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP 2005
3.    Karbakhsh M; Kouření a parodontitida; Quintessenz – Parodontologie; Quintessenz 2. ročník; listopad 2001; 56–58
4.    Kraus B; Hroncová J; Sociální patologie; Gaudeamus–Univerzita Hradec Králové 2007; 85–87
5.    Novotný I; Hruška M; Biologie člověka; Praha; Fortuna 2005; 198–199lé
6.    Sham ASK; Cheung LK; Jin IJ; Sorbet EF; The effect of tabacco use on oral health; Hong Kong MedJ Vol 9 No 4 August 2003; 271–277
7.    Slezák R; Ryška A; Kosorínová K; Kouření a dutina ústní; Poslední aktualizace: 8. 6. 2012; http:/www.lfhk.cuni.cz/patanat/koureni/0702.htm


StomaTeam 5/2012



Při poskytování služeb nám pomáhají cookies. Používáním webu s tím vyjadřujete souhlas. Více informací

OK