Časopis

Jeden materiál na mnoho způsobů: Na vzdělávací akci ve Vídni řešili tři týmy jeden klinický případ

Autor: Dan Krammer | 9. 8. 2017

Nedávno se sešlo devatenáct zubních techniků z celého světa a jeden zubní lékař z České republiky v Mezinárodním centru stomatologického vzdělávání (ICDE) ve Vídni. Byli pozváni společností Ivoclar Vivadent, aby se zúčastnili velmi speciální vzdělávací akce, kde dostali možnost porovnat své zkušenosti s ostatními zkušenými stomatologickými odborníky. Název akce byl „Jeden cíl – tři řešení" a materiál, který měli použít, byl IPS e.max.

Na této neobvyklé akci bylo dvacet účastníků požádáno, aby ošetřili skutečného pacienta pomocí tří různých přístupů k ošetření. Na konci sezení se pacientka měla rozhodnout, který typ náhrady preferuje: náhradu z IPS e.max® CAD vyrobenou v ordinaci a dokončenou zubním lékařem, konvenční náhradu vyrobenou metodou CAD/CAM, nebo náhradu vyrobenou z IPS e.max Press. Zúčastněný zubní lékař a představitel přístupu výroby v ordinaci, MUDr. Petr Hajný, vypadal, že se celkem „zapotil", když se plně seznámil s rozsahem tohoto úkolu. Další účastníky nebylo možné podceňovat.

 

Krammer _1-2.jpg

Obr. 1: Před seznámením s případem popisuje Hannes Meischl, technický školitel ICDE ve Vídni, postupy v zubní laboratoři a dostupné materiály a vybavení

Obr. 2: MUDr. Petr Hajný, zubní lékař a zubní technik z české republiky, popisuje případ a jeho problémy. Úkolem je rekonstruovat u pacientky zuby 13–23 celokeramickými korunkami.

 

Jeho počáteční práce a potřeby pacientky budou určovat standard i pro další spoluúčastníky (obr. 2–3g). Ve skutečnosti se úkol změnil na mnohem složitější, než se původně předpokládalo. K dispozici byla široká škála výrobních možností. Účastníci si mohli vybrat mezi IPS e.max CAD (lithium disilikát), vysoce translucentním IPS e.max ZirCAD (zirkon) buď v monolitické nebo anatomicky redukované formě, broušené nebo frézované, anebo IPS e.max Press celoplášťovou nebo anatomicky redukovanou presovanou a následně dobarvovanou/fazetovanou náhradou, nebo použít kombinaci všech těchto verzí. Výběr byl extrémně široký díky výjimečné všestrannosti produktového portfolia keramik Ivoclar Vivadent (obr. 4). Těm z vás, kterým se z přemýšlení nad všemi těmito možnosti zatočila hlava se uleví, protože řešení se nakonec ukázalo být poměrně jednoduché.

 

Krammer _3.jpg

Obr. 03a–03g: MUDr. Hajný ukazuje fotografie situace před ošetřením. Zdůrazňuje estetické selhání starých náhrad na středních řezácích. Z důvodu zlepšení estetického vzhledu nové náhrady pacientka souhlasí s tím, aby byly do rekonstrukce úsměvu zahrnuty i zuby 12 a 13 a zuby 22 a 23. Třem skupinám: konvenční laboratorní, laboratorní CAD/CAM a ordinační CAD/CAM: je dán určitý čas, ve kterém mají vyrobit celokeramické náhrady pro zuby 13–23. Ze zubů 11 a 21 byly sejmuty staré korunky. U zubu 11 je zřejmé, že byl v minulosti rekonstruován kovovým kořenovým čepem. MUDr. Hajný zakrývá čep z důvodu úpravy odstínu opakerem.

 

Tato soutěž nabídla k porovnání řadu možností a různých metod, jako je CAD/CAM výroba a konvenční výrobní techniky, a jejich analýzu podle počtu kritických aspektů. Při plnění tohoto úkolu by však měl být rozhodujícím faktorem pacient. Pacientka proto byla tím, kdo udělal konečné rozhodnutí, bez ohledu na to, zda bude náhrada vyrobena v ordinaci, dobarvována, fazetována nebo vyrobena konvenčně či technikou CAD/CAM.

Která skupina dokončí práci jako první? Zástupci konvenční nebo CAD/CAM techniky? Zubní technici nebo zubní lékař? A za jakou cenu?

Všechny tyto otázky je potřeba vyřešit a prodiskutovat mnoho různých náležitostí. Může být ta nejjednodušší náhrada tou nejatraktivnější? Jak důležitý je počet použitých prášků a barev? Jaký je význam tvaru a povrchové struktury náhrady pro celkovou estetiku? Jak důležitá je schopnost naslouchat pro zjištění toho, co pacientka skutečně chce?

V každém případě nabídla tato akce účastníkům úžasnou příležitost k nalezení všech odpovědí na dané otázky, a ještě více od nejdůležitější osoby tohoto případu: od pacientky.

Nyní se připojme k soutěžícím na ICDE ve Vídni (obr. 5) a doprovoďme je na této vzrušující cestě ... (obr. 6–41).

 

Krammer _5-9.jpg

Obr. 05: Připravit, pozor, start: Přesně v deset hodin se mohou účastníci podívat na modely případu. Ty zahrnují studijní model provizorně rekonstruované horní čelisti a silikonový klíč, dělený model preparované horní čelisti a také model dolní čelisti.

Obr. 06: Skupina laboratorní CAD/CAM výroby zvolila digitalizovanou situaci a vytvořila případ v systému. Jinými slovy, zuby určené k rekonstrukci a náhrady byly zadány do softwaru. Fotografie zachycuje Davora Markovice při studování případu.

Obr. 07: Zubní technici poskytují fotografovi spoustu velmi zajímavého materiálu. Pahýly se připravují pro vytvoření náhrad a odpovídajícím způsobem byly upraveny také silikonové klíče.

Obr. 08: Pacientka je připravena pro digitální zaznamenávání intraorálních dat v prostorách ordinace ICDE ve Vídni. Zubní lékař MUDr. Petr Hajný a zubní technik Vjekoslav Budimir preferují využití digitálního přístupu. Ve výsledku jsou skeny zpracovávány dvěma různými systémy.

Obr. 09: MUDr. Petr Hajný a jeho asistentka skenují čelist pacientky intraorálním dentálním skenerem CEREC Omnicam (Dentsply Sirona), který stejně jako přístroje Trios (3Shape) nevyžaduje použití prášku. Využívá výhody ordinačního zpracování a navrhuje a frézuje korunky z IPS e.max CAD MT A1.

 

 

Krammer _10-16.jpg

Obr. 10: CAM software společnosti Wieland Zenotec zvolí CAD/CAM systém pro bloček IPS e.max umístěný v držáku.

Obr. 11: Hotové, vyfrézované korunky vyrobené z bločků IPS e.max CAD MT v CAD/CAM frézovacím přístroji.

Obr. 12: Zaměstnaní a plně koncentrovaní soutěžící ve školicí laboratoři ICDE ve Vídni: vpředu CAD/CAM skupina a vzadu konvenčně pracující skupina.

Obr. 13: Je čas i na zábavu. Soutěžící z různých týmů a zemí spolu velmi dobře vycházeli.

Obr. 14–16: Vymodelované korunky, zredukované korunky a konstrukce se konvenčně zatmelí, umístí se do předehřívací pece, presují, očistí od zatmelovací hmoty a poté se dokončí. Účastníci jsou v této technice velmi zkušení a dosahují požadovaných výsledků během velmi krátké doby.

 

 

Krammer _18-21.jpg

Obr. 18: „Koukejte, jsem lidská fréza!“ žertuje Velimir Žujić (vpravo) s Vinkem Iljadicou a Alenem Alićem (vlevo).

Obr. 19, 20: Ruční techniky dokončování: Velimir Žujić nanáší dentinový prášek na konstrukci z IPS e.max Press, která je celá potřená tekutinou IPS Ivocolor® Mixing Liquid. Během cyklu pálení wash se vazba zpevní a vznikne zdravý základ pro následné vrstvy keramiky.

Obr. 21: Bez ohledu na to, zda je použita konvenčně nebo technikou CAD/CAM vyrobená konstrukce, je tyto typy náhrad, na rozdíl od těch monolitických, nutno ručně vrstvit a několikrát vypalovat

 

 

Krammer _22-26.jpg

Obr. 22a, 22b: Z počítače do ruky: Někteří technici ze skupiny CAD/CAM se rozhodli pro monolitickou cestu. Nicméně pochybují o tom, že dokáží překonat ruční skupinu. Budou muset počkat–do konce, aby zjistili, zda byly jejich pochybnosti opodstatněné.

Obr. 23: MUDr. Petr Hajný doplňuje jemné povrchové detaily na vyfrézované lithium disilikátové korunky předtím, než je dokončí modifikovanou krystalizací a cyklem glazovacího pálení. Jím zvolený pracovní postup z něj dělá nejrychlejšího soutěžícího a ponechává mu dostatek času na další práci.

Obr. 24a, 24b: Presovací technika je také velmi efektivní, pokud se náhrady presují jako celoplášťové a pak se na ně přidávají jen minimální vrstvy za účelem doplnění jemných detailů. Protože se nanáší jen minimální množství keramiky, nedochází téměř k žádnému smršťování a výsledky jsou velice předvídatelné.

Obr. 25: Soutěžící v konvenční skupině dostali z materiálů IPS e.max to nejlepší. Zde jeden z účastníků modeluje do plného tvaru řezáky na konstrukcích z IPS e.max Press MO.

Obr. 26: Rozhovor techniků: Tři členové z CAD/CAM skupiny navštívili kolegu z konvenční skupiny, aby si popovídali.

Obr. 27: Kontrola délky a postavení celokeramických korunek v artikulátoru. Jako vodítko slouží značky na wax-upu. Je těžko uvěřitelné, že všechny tyto kroky může provést přístroj.

 

 

Krammer _28-35.jpg

Obr. 28: Analog náhrady pro zkoušku v ústech. Dobrý první dojem byl zjevný už od začátku.

Obr. 29, 30: Ondřej Adam při pilné práci. Aby důvěryhodně vytvořil translucentní hranu frontálních zubů horní čelisti, fazetuje celé horní řezáky. Na fotografii je zachycen výsledek po prvním cyklu pálení.

Obr. 31–36: Bez obav, členové CAD/CAM skupiny netráví všechen čas zíráním na monitory počítače. Také se baví a pečlivě věnují několika ručním krokům. Nakonec to není metoda, která zaboduje, ale výsledek musí vypadat co možná nejpřirozeněji.

 

 

Krammer _36-41.jpg

Obr. 37: Mise dokončena: Helmut Berger začlenil virtuální práci do fotografie pacientky a zkontroloval tak délku a postavení zubů.

Obr. 38: Den se chýlí ke konci a vzrušení je hmatatelné. Vzhledem k velkému počtu prací patří do poroty odborníků i Christian Smaha (uprostřed), uznávaný vídeňský zubní technik, aby pomohl zkrátit proces vyhodnocování.

Obr. 39–41: A vítězem je… slovenský zubní technik Martin Ebringer z konvenční výrobní skupiny. Pacientka se do jeho korunek okamžitě zamilovala. Jsou postupně vrstvené. Martin Ebringer se zaměřil na imitaci povrchových charakteristik a tvaru zubů. Když byl dotázán, jak se mu podařilo dosáhnout tak fantastického výsledku, jednoduše řekl, že si pohovořil s pacientkou a pokusil se vytvořit to, co chtěla, tedy velmi světlé, monochromatické zuby. Snažil se však dodat zubům přirozený vzhled začleněním morfologických detailů.

 

Krammer _vitez.jpg

Vítěz – zubní technik Martin Ebringer

 

 

 

Krammer.jpg

Dan Krammer, Fuchstal/Německo




 

 

 

 

 

 



Při poskytování služeb nám pomáhají cookies. Používáním webu s tím vyjadřujete souhlas. Více informací

OK