Časopis

Antibiotika v parodontologii

Autor: Dr. Stefan Meyer | 5. 5. 2009

Bakteriální etiologie zánětlivých onemocnění parodontu logicky zdůvodňuje použití antimikrobiálních erapeutik v léčbě parodontitid. Stejně tak jako rostlo v posledních třiceti letech množství důkazů bakteriálním původu těchto onemocnění, vzrostla i míra používání systémových antimikrobiálních léčiv v praxi.

 Tento koncept vychází z předpokladu, že specifické mikroorganismy působují destrukci parodontu a antibiotikum in vivo dokáže dosáhnout koncentrací, které jsou baktericidní nebo alespoň bakteriostatické.

 

Parodontální patogeny

Zásadní pro správné využití těchto léčiv je znalost patogenů. V chobotech bylo již prokázáno více než 500 druhů bakterií (1). Přesto jen u malého počtu druhů je prokázána přímá souvislost s rychle progredující parodontitidou (tab. I), (2, 3). Většina těchto patogenů je přítomná v dutině ústní, ale některé mikroorganismy (gramnegativní enterokoky, pseudomonády, stafylokoky a kvasinky) jsou prokazatelné i v parodontálních lézích. Parodontální léze vytváří pro patogen ideální prostředí, je tedy v etiopatogenezi významnější než bakterie sama. Parodontální choboty jsou nejčastěji osídleny gramnegativními a anaerobními tyčkami. Přesto nacházíme i grampozitivní fakultativní a anaerobní koky a tyčky a gramnegativní fakultativní tyčky. Citlivost vůči antibiotikům je u jednotlivých bakterií odlišná, což někdy antimikrobiální léčbu komplikuje (4).

Tabulka I.: Vztah mezi patogeny přítomnými v plaku a rozvojem parodontitidy*

 

Mikrobiologická analýza

Sebepečlivější klinická vyšetření nemohou u většiny zánětů určit mikrobiální patogen. Ve většině medicínských oborů je zvykem určit citlivost patogenů vůči antibiotikům a stanovit správnou léčbu mikrobů resistentních k některým jejich skupinám (5). Právě cílená antimikrobiální terapie je základem úspěšné léčby (6). Výjimkou je léčba některých akutních onemocnění, kdy na výsledek doporučených vyšetření nelze čekat.

Mikrobiologickou analýzu je možné provést dvěma základními způsoby:

 

Pěstování bakteriálních kultur na speciálních půdách

K vypěstování kultury bakterií je nutné umístit vzorek do speciální půdy. Vyšetřování anaerobů je zvlášť obtížné, neboť již krátká expozice vzdušným kyslíkem je může zničit (obr. 1). K transportu aerobních a anaerobních bakterií tedy používáme odlišná média. Vzorek je transportován co nejrychleji do specializované laboratoře. Zde jsou bakterie připravovány a inkubovány v průměru po dobu 48 hodin při 35 °C (u pomalu rostoucích druhů bakterií je nutno prodloužit inkubaci na 7 až 14 dní).

 Potom jsou jednotlivé druhy rozděleny do speciálních selektivních půd s obsahem různých typů antibiotik a dále inkubovány. Morfologie jednotlivých kolonií je pro jednotlivé skupiny bakterií specifická (obr. 2).

 Eventuální efekt jednotlivých antibiotik se projeví inhibicí růstu kolonií (8, 9).
 Existuje studie, která upozorňuje na skutečnost, že kultivací bakteriálních kultur jsme při současných technologiích schopni prokázat pouze 40 % bakterií přítomných v orální mikroflóře ve srovnání s molekulárními metodami na kultivaci nezávislými (3).
    
Obr. 1: Poničená anaerobní bakterie. Membrána perforovaná po expozici vzdušným kyslíkem (Sheldon Manufacturing, Inc)     Obr. 2: Typická kolonie aggregatibacteru (dříve actinobacillus) actinomycetemcomitans (7) Tabulka I. Vztah mezi patogeny přítomnými v plaku a rozvojem parodontitidy*

Výsledek identifikace mikrobiálních kultur kultivací je tedy závislý jak na kvalitě odebraného vzorku, tak na pečlivosti s níž je pěstován.
 
Ve studiích, které srovnávají kultivace se současnými metodami, se objevují výrazné rozdíly v závěrech jednotlivých laboratoří (10, 11). Někdy dochází i k situaci, že kultivační vyšetření musí být opakováno k potvrzení nebo vyloučení neobvyklého výsledku.

 

Metody na kultivaci nezávislé

Molekulárně genetické techniky k průkazu parodontálních bakterií využívají některých druhů specifických DNA zkoušek a testů založených na polymerázové řetězové reakci (PCR processing, viz textové pole 1), (12, 13). Při těchto postupech nejsou k identifikaci zapotřebí buňky živé a výsledky jsou přitom velmi senzitivní, specifické a mohou výsledek určit i kvantitativně. Molekulárně – genetická detekce je poměrně jednoduchá, rychlá a levná. Nevýhodou je omezené množství druhů, které je v současnosti možné vyšetřovat rutinně, a nemožnost vyšetřit citlivost bakterie k antibiotikům a antibiotickou léčbu vést cíleně.

 K dispozici máme speciální DNA testovací sady (Meridol®, ParoCheck® atd., obr. 3).
 Sada obsahuje speciální sterilní papírové čepy k odběru vzorku (obr. 4). Ty po odběru vložíme každý zvlášť do speciálních plastových nádobek a odešleme do specializovaných laboratoří k dalšímu zpracování. Není nutné, aby bakterie byla po transportu živá, vyšetřovaná DNA je tak jako tak v průběhu procesu denaturována.
    
Obr. 3: DNA testovací sada    
Obr. 4: Čepy pro odběr vzorku

 V laboratoři je DNA informace replikována na papírových čepech a pak analyzována pomocí PCR. Získáme tak informaci o typu a množství bakterií ve vyšetřovaném vzorku. Výsledek je během 48 hodin zaslán odesílající klinice faxem či e-mailem. Oba popsané způsoby mají své výhody i nevýhody (tab. II).

Tabulka II: Mikrobiologické metody – výhody a nevýhody

 

Systémová léčba parodontitid

Je dobrým zvykem současné parodontologie dodržovat standardy při léčbě parodontitid (graf 1). V léčbě jejich chronických variant je na prvním místě stanovení přesné diagnózy. Monitorování léčebného postupu umožňuje precizní dokumentace případu, jejíž součástí je vyšetření indexů, viklavosti zubů atd. U spolupracujícího pacienta dochází po ošetření hygienistkou k ústupu projevů zánětu a další léčba většinou nebývá nutná (obr. 5). V případě výskytu subgingiválního zubního kamene, ztráty marginální kosti a přítomnosti chobotů často přistupujeme k léčbě chirurgické. Ve vztahu k různým klasifikacím není zásadní, jakou konkrétní formu parodontitidy léčíme. Podstatné je postupovat u všech variant, včetně rychle progredující parodontitidy, podle shodného schématu od instrumentálního ošetření kořene, které je v iniciální fázi preferováno před lalokovými operacemi (16). Po tomto kroku a opětovném vyšetření situace v ústech je pacient zván ke kontrolám v individuálně stanovených intervalech a podle potřeby následuje další chirurgická léčba.
   
Obr. 5: Gingivitis hojící se po ošetření hygienistkou    

 V těchto případech má význam mikrobiologická analýza a antibiotika jsou indikována na základě jeho závěru, celkového stavu pacienta a současné celkové medikaci pacienta.

 Klinickou odpověď na léčbu má smysl zjišťovat 1 až 3 měsíce po ukončení její mechanické fáze. Má-li onemocnění opět tendenci k progresi nebo nedošlo-li k ústupu zánětlivých projevů, doporučuje se provést mikrobiologické vyšetření subgingiválního plaku ke stanovení přetrvávajícího druhu bakterií. Zjistíme-li přetrvávající infekci, je nutno pro pacienta vytvořit individuálně stanovený léčebný plán.

 Odstraňování supragingiválního plaku v průběhu následné léčby může zabránit rekolonizaci parodontu bakteriemi (50). Recidiva progresivní formy onemocnění vyžaduje opakované mikrobiologické vyšetření a opakovanou cílenou antibiotickou léčbu.

Graf 1: Standardní postupy v léčbě onemocnění parodontu

 

Indikace systémové antibiotické léčby

Významnými kandidáty systémové antibiotické léčby jsou pacienti, u nichž dochází ke kontinuální ztrátě závěsného aparátu i přes správně vedenou mechanickou léčbu parodontu. Rekurentní či refrakterní formy mají prokazatelný vztah k subgingiválním patogenům a ke snížené obranyschopnosti (17). Antibiotická terapie má význam u pacientů s agresivní formou parodontitidy (18), u pacientů s celkovou medikací, která je jejím predisponujícím faktorem (19) nebo u pacientů s její akutní nebo těžkou formou (parodontální absces, akutní nekrotizující gingivitis až parodontitis) (20). Pacienti s gingivitidou a chronickými variantami parodontitidy dobře reagují na mechanické ošetření a topickou antiseptickou léčbu a systémová léčba antibiotiky jim nepřináší zvláštní výhodu (21). Nicméně – existují důkazy, že systémová léčba antibiotiky u chronické parodontitidy může snižovat hloubku parodontálních chobotů, řada otázek vztahujících se k tomuto problému zůstává nezodpovězena (6).

 Pro používání antibiotik v léčbě onemocnění parodontu je pro stomatologa nutná znalost subgingiválně se vyskytujících patogenů a antimikrobiální citlivost vůči antibiotikům. Preskripce nevhodných antibiotik může způsobit přemnožení některých bakterií se současným špatným léčebným výsledkem (22).

 Předepsání konkrétního antibiotika musí předcházet i vyšetření celkového zdravotního stavu pacienta a zjištění aktuální celkové medikace (tab. III).

 V indikaci antibiotické léčby doporučujeme postupovat konzervativně a selektivně.
 Paušální používání některých typů antibiotik může vést k rozvoji resistence (51, 52) a přemnožení resistentních patogenů in vivo může vést k fatální infekci se závažnými zdravotními následky (53, 54).

Tabulka III: Důležité nežádoucí interakce antibiotik s dalšími užívanými léky *

 

Antibiotika pro adjuvantní systémovou léčbu onemocnění parodontu

Pouze několik studií se zaměřilo na otázku, která antibiotika by měla být vybrána pro pacienty s agresivní parodontitis u nichž byla subgingivální bakteriální flóra prokázána mikrobiologickým vyšetřením. Navíc, nejasná zůstává i optimální dávka antibiotika (23), většina léčebných režimů je totiž vytvořena na základě empirických zkušeností a ne systematickým výzkumem (24). Systémová antibiotická léčba na straně jedné redukuje množství patogenů parodontu, ale na straně druhé vede k pomnožení rezistentních bakterií a fyziologické orální mikroflóry – streptokoků a aktinomycet (25, 26, 27). Přemnožené neškodné bakterie v subgingiválním prostoru mohou vyplnit prostory dříve obsazené parodontálními patogeny a – díky antagonistickým interakcím bakterií – zbrzdí či zabrání významným gram-negativním patogenům, aby se v nich opět pomnožily. Nicméně, například přemnožení bakterie streptoccocus mutans na exponovaném kořeni zubu může zvýšit riziko vzniku zubního kazu – tato skutečnost obhajuje význam topické aplikace lokálních fluoridů současně s antibiotickou léčbou parodontitidy (29). Tabulka IV obsahuje antibiotika často předepisovaná pro systémovou léčbu parodontitid (30, 31).


Tabulka IV: Antibiotická terapie v systémové léčbě parodontitidy

 

Metronidazol

Metronidazol může zastavit progresi odolných forem parodontitis u pacientů, u nichž byl jako původce prokázán Porphyromonas gingivalis anebo Prevotella intermedia a minimální množství nebo žádné další potenciální patogeny (32). Metronidazol snadno dosahuje antibakteriálních koncentrací v gingivální tkáni a sulkulární tekutině (33, 34). Výsledkem součinnosti terapie metronidazolem s instrumentálním ošetřením kořene je statisticky signifikantní zmenšení hloubky parodontálního chobotu (6). Metronidazol je metabolizován v játrech a jeho poločas je 6–14 hodin u většiny pacientů. Renální dysfunkce tento parametr nemění, ale u pacientů s hepatopatií dochází k jeho prodloužení.

Přestože většina vedlejších účinků metronidazolu je bezvýznamná, nesmíme zapomenout na jeho interakci s Warfarinem.

 

Klindamycin

Klindamycin je prokazatelně účinný u recidivující parodontitidy a jeho použití by mělo být zváženo u infekcí způsobených peptostreptokoky, ß-hemolytickými streptokoky a různými druhy orálních anaerobních tyčinek (35). Eikinella corrodens je vůči klindamycinu resistentní. Klindamycin by měl být předepisován s určitou opatrností – jeho užívání je spojeno s rizikem výskytu pseudomembranózní kolitidy z důvodu přemnožení bakterie Clostridium difficile ve střevech. Tuto komplikaci mohou občas způsobit i ostatní druhy antibiotik.

 

Tetracykliny

Tetracykliny (tetracyklin-HCl, doxycyklin, minocylin) jsou indikovány u parodontálních infekcí způsobených pouze Actinobacilem actinomycetemcomitans; u smíšených infekcí tetracyklinová antibiotika nemohou zajistit dostatečnou supresi subgingiválních patogenů a zastavit progresi onemocnění (36).

 Opakem k dřívějším konceptům je zjištění, že průměrná koncentrace tetracyklinu v sulkulární tekutině po jeho systémovém podávání je nižší než jeho koncentrace plasmatická a je individuální ve velkém rozsahu (mezi 0 a 8 µg/ml) s tím, že přibližně 50 % vyšetřených nedosahuje ani 1 µg/ml. To vysvětluje rozdíly klinické odpovědi po celkovém podávání tetracyklinů, jak je v praxi můžeme zaznamenat (37). Tetracykliny mají možná přínosný vliv na inhibici gingivální kolagenázy (38). Doxycyklin má největší vazebnou kapacitu k proteinům a nejdelší poločas a minocyklin se ze všech tetracyklinových antibiotik nejlépe absorbuje a proniká tkáněmi.
 Všechny druhy tetracyklinů poškozují vyvíjející se zubní a kostní tkáně, z toho důvodu je jejich podávání kontraindikováno u těhotných žen a dětí do 8 let věku.

 

Fluorochinolony

Fluorochinolony (ciprofloxacin) efektivně působí na střevní tyčky, pseudomonády, stafylokoky, Actinobacillus actinomycetemcomitans a další mikroorganismy (39). Fluorochinolony pronikají snadno do zánětem postižených parodontálních tkání a sulkulární tekutiny, kde dosahuje vyšších koncentrací než v séru (40).

 Fluorochinolony mohou indukovat rozvoj tendinopatie, v průběhu léčby by se pacienti měli vyhnout namáhavým cvičením.

 

Azithromycin 

Azithromycin má skvělou schopnost průniku do zdravého i patologicky změněného parodontu (41). Působí na většinu parodontálních patogenů (42), například na enterokoky, stafylokoky, Eikenellu corrodens, Fusobacterium nucleatum. U peptostreptokoků hrozí vznik rezistence (43, 44).

 

Metronidazol s amoxicilinem

Metronidazol s amoxicilinem zajistí relativně předvídatelnou eradikaci Actinobacillus actinomycetemcomitans a zřejmou supresi Porphyromonas gingivalis u agresivních forem parodontitid dospělých a u recidivujících forem (45, 46, 47).

 

Metronidazol s ciprofloxacinem 

Metronidazol s ciprofloxacinem může nahradit metronidazol s amoxicilinem u pacientů s alergií na ß-laktamová antibiotika a u pacientů mladších 18 let. Vhodnou kombinací je i pro léčbu parodontitidy způsobenou směsí anaerobních střevních tyčinek (30).
 Viridující streptokoky, jejichž přítomnost v parodontálních lézích může mít potenciální příznivý inhibiční efekt na růst patogenů v subgingiválních prostorech, jsou vůči kombinaci metronidazol-ciprofloxacin rezistentní.

 

Léčba akutních parodontálních infekcí
Parodontální absces

Léčba antibiotiky je indikována v léčbě parodontálního abscesu, který má celkové projevy (horečka, malátnost, lymfadenopatie). Léčbu samozřejmě zahrnuje i incize a drenáž abscesu (49).

Možnými léčebnými režimy pro dospělé pacienty jsou:
Amoxicilin: zahajovací jednorázová dávka 1,0 g, pokračuje udržovací dávkou 500 mg 3x denně 3 dny, následuje vyšetření pacienta ke zjištění, zda je v zahájené léčbě vhodné pokračovat.

Alergie na ß-laktamová antibiotika:
 Azithromycin: zahajovací jednorázová dávka 1,0 g první den, udržovací dávka 500 mg/denně 2. a 3. den
 Klindamycin: zahajovací jednorázová dávka 600 mg první den, udržovací dávka 300 mg/denně po dobu 3 dní

 

Ulcerózní formy onemocnění parodontu (dříve akutní nekrotizující ulcerózní gingivitis – ANUG)

ANUG je zvláštní specifické onemocnění charakterizované rychlou progresivní ulcerací, která typicky začíná na vrcholu interdentální papily, šíří se podél marginální gingivy a způsobuje rychlou destrukci parodontu. Objev antibiotik a zlepšení výživového stavu populace vedl ke snížení výskytu tohoto onemocnění, ve vyspělých zemích se již téměř nevyskytuje. Výjimkou je stoupající incidence syndromu získaného selhání imunitního systému (AIDS), při němž varianty tohoto postižení můžeme pozorovat (55). V rámci HIV infekce je ANUG popisován jako léze silně příznačná, zvláště tehdy, je-li pozorována u mladých, do té doby zdravých jedinců (56, 57). Prevalence ANUG u HIV pozitivních pacientů je mezi 4,3 % a 16,0 % (57, 58).

 Přesná etiologie ANUG není známa, nicméně, tvrdí se, že jde o infekci polymikrobiální způsobenou mikroorganismy běžně přítomnými v dutině ústní. Dojde-li k oslabení obranyschopnosti organismu především v oblasti dutiny ústní, stávají se patogenními.

Bakterie způsobující ANUG jsou:
Fusobacterium necrophorum, Bacteroides melaninogenicus, Prevotella intermedia, Fusobacterum nucleatum, Porphyromonas gingivalis jakož i treponemy a bakterie rodu selemonas (59). Tyto druhy bakterií produkují řadu destruktivních metabolitů jako kolagenázu, fibrinolysin, endotoxiny, sirovodík, indol, čpavek, mastné kyseliny, proteázu degradující imunoglobuliny a faktory komplementu, stejně tak jako substance, které inhibují chemotaxi neutrofilů (60, 61).

 Léčba spočívá v šetrném mechanickém ošetření, výplachu 0,12% chlorhexidinem, zlepšení hygieny dutiny ústní a celkovém podání antibiotik:
 Amoxicillin 500 mg, erythromycin 250 mg nebo tetracyklin 250 mg (každých 6 hodin).
 To vede k okamžité úlevě, léčba by měla trvat ještě 72 hodin po vymizení příznaků onemocnění.

 

Lokální antibiotika v léčbě onemocnění parodontu

Lokální antibiotická léčba je doporučována jako doplněk mechanického ošetření.
 Lokální aplikace může být alternativou k systémovému podávání antibiotik pokud jsou známky přetrvávající nebo recidivující infekce (na základě mikrobiologického vyšetření). Lokálně podaná antibiotika mají minimální vedlejší účinky a prakticky nezpůsobují vznik rezistentních kmenů. Navíc, díky přímému lokálnímu účinku je koncentrace antibiotika v místě infekčního ložiska až 100 x vyšší než při celkovém podávání. Přesto bychom měli i lokální antibiotika podávat cíleně na základě výsledků mikrobiologických vyšetření. Tabulka V zobrazuje některé v současnosti oblíbené lokální prostředky s obsahem antibiotik.

Tabulka V: Oblíbené lokální prostředky pro léčbu onemocnění parodontu

 

Alternativní podávávání antibiotik

V roce 1998 byla spuštěna rozsáhlá marketingová kampaň na prostředek s obsahem doxycyklinu v subantimikrobiální dávce (Periostat®, 20 mg doxycyklinu).

 Principem tohoto léčiva není využití antibakteriálních vlastností doxycyklinu, ale schopnost inhibitice kolagenázy. Kolagenáza je enzymem se schopností degradace tkání. Myšlenka inhibice těchto degradačních procesů, které jsou zodpovědné za ztrátu attachmentu u parodontitid, byla velmi slibná. Platí však, že antibiotika jsou pouze doplňkem tradiční léčby a nemohou v léčebném schématu nahradit pečlivé mechanické odstranění zubního kamene včetně subgingiválního. Současné dlouhodobé studie poukazují na malý léčebný efekt těchto preparátů a na nedostatečnou regeneraci destruovaného parodontu po jejich používání, nemluvě o jejich vysoké ceně (tříměsíční léčebná kůra stojí 270 €). Informace o nežádoucích vedlejších účincích, rozvoji rezistence přítomných bakterií, senzibilizaci pacientů až vzniku alergií na tyto typy léčiv jsou zatím nedostatečné, dosud totiž neproběhly žádné dlouhodobé studie na toto téma (62–65).

 

Závěr

Antibiotika by v léčbě parodontitid neměla být podávána paušálně. Akutní infekce parodontu jsou však bezpochyby hlavní indikací pro systémové či lokální podání antibiotik. Pacientovi přinášejí rychlou úlevu a navíc brání dalšímu šíření infekce, což je zvlášť významné v léčbě ANUG. Antibiotická léčba parodontitidy je bohužel často indikována ve špatnou dobu, s nesprávným dávkováním léčiva a mnohdy i se špatně zvoleným typem antibiotika.

 Moderní je nepoužívat antibiotika jako první krok v terapii těchto onemocnění. Správné mechanické odstranění supra a subgingiválního zubního kamene, zlepšení péče o ústní hygienu pacienta a pečlivá dokumentace efektu jednotlivých léčebných kroků jsou nejdůležitější v úspěšné léčbě. Antibiotika by měla být pečlivě zvolenou nadstavbou, která je indikována pouze tehdy, když pacient nereaguje adekvátně na tuto léčbu a dochází k relapsu onemocnění i při dobré úrovni individuální péče o hygienu dutiny.

 Ve všech medicínských oborech je dobrým zvykem a současně nutností určit vhodné antibiotikum na základě mikrobiologického vyšetření – tímto postupem můžeme předejít rozvoji nežádoucích vedlejších účinků a vzniku rezistence bakterií. V úvahu musíme brát i celkový zdravotní stav pacienta a ostatní faktory včetně pacientových zlozvyků. Stejně tak i účinnost doporučené léčby by měla být zjišťována pravidelným kontrolním mikrobiologickým vyšetřením.

 

PCR – Polymerázová řetězová reakce (Polymerase chain reaction)

Polymerázová řetězová reakce (PCR) je technikou používanou v současné molekulární biologii. Název získala podle svých klíčových kroků, DNA polymeráza je použita k zmnožení části DNA enzymatickou replikací in vitro. Jak PCR pokračuje, DNA takto generovaná je sama použita jako šablona pro další replikaci. To spustí řetězovou reakci, v níž se vzorek DNA exponenciálně množí. Pomocí PCR lze získat od jedné nebo několika kopií vyšetřované DNA po několikamilionové vzorky replikované dle původní šablony.

 Tento princip byl objeven v roce 1983 Kary Mullisem a nyní je PCR obecně a často využívanou nepostradatelnou technikou používanou v laboratořích biologického a medicínského výzkumu v řadě aplikací – klonování DNA pro sekvenční zpracování, vyšetření fylogeneze na základě DNA nebo funkční analýza genů; diagnostika dědičných onemocnění; indentifikace genetických „finger prints“ (používané v soudním lékařství a určování otcovství); detekce a diagnostika infekčních onemocnění. Za práci na PCR získal v roce 1993 Mullis Nobelovu cenu za chemii (14). Zmnožená DNA je poté dále zpracována gelovou elektroforézou nebo – zvláště v detekci bakterií způsobujících záněty parodontu – pomocí takzvané (multicolor) fluorescence in situ hybridizace ((m)FISH). DNA referenční vzorky, které se mohou napojit na vyšetřované DNA struktury, jsou vybaveny fluorescenční barvou. Napojené DNA referenční vzorky mohou potom být analyzovány v mikroarray skenerech. Výsledkem je velmi specifické určení přítomného patogenu a stanovení jeho množství.

 Platné patenty pro PCR techniky vypršely v roce 2005, a speciální systémy, které umožňují plně automatické zpracování vzorků, snížily ceny testů. Tím se toto vyšetření stává dostupným pro každého pacienta (15).


Dr. Stefan Meyer, info@join4more.com


Zdroje:
1. Paster BJ, Boches SK, Galvin JL, et al. “Bacterial diversity in human subgingival plaque'.
 J Bacteriol 2001; 183:3770-3783.
 2. Haffajee AD, Socransky SS. “Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases'. Periodontol 2000 1994, 5, 78-111.
 3. Slots J, Chen C. “The oral microflora and human periodontal disease'. In: G.W. Tannock, ed. Medical Importance of the Normal Microflora. London: Kluwer Academic Publishers; 1999:101-127.
 4. Walker CB. “The acquisition of antibiotic resistance in the periodontal flora'.
 Periodontol 2000, 1996, 10, 78-88.
 5. Listgarten MA, Loomer PM. “Microbial identification in the management of periodontal diseases: A systematic review'. Ann Periodontol 2003, 8,182-192.
 6. Haffajee AD, Socransky SS, Gunsolley JC. “Systemic anti-infective periodontal therapy. A systematic review'. Ann Periodontol 2003, 8, 115-181.
 7. Jeffrey B. Kaplan, Markus F. Meyenhofer  and Daniel H. Fine. “Biofilm Growth and Detachment of Actinobacillus actinomycetemcomitans' J Bacteriol. 2003 February; 185(4): 1399–1404
 8. Fischbach, Frances. "Blood Cultures". In: A Manual of Laboratory & Diagnostic Tests. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000, pp. 542–545.
 9. Anel, Ramon L. and R. Phillip Dellinger. "Sepsis and Bacteremia".  In: Conn's Current Therapy 2001, edited by Robert E. Rakel and Edward T. Bope. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001, pp. 56–62.
 10. Walker C, Karpinia K. “Rationale for use of antibiotics in periodontics", J Periodontol 2002; 73, 1188-1196.
 11. Mellado JR, Freedman AL, Salkin LM, Stein MD, Schneider DB, Cutler RH. "The clinical relevance of microbiologic testing: A comparative analysis of microbiologic samples secured from the same sites and cultured in two independent laboratories". Int J Periodontics Restorative Dent 2001; 21, 232-239.
 12. Zambon JJ, Haraszthy VI. “The laboratory diagnosis of periodontal infections". Periodontol 2000, 1995, 7, 69-82.
 13. Chen C, Slots J. “Microbiological tests for Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis“. Periodontol 2000, 1999, 20, 53-64.
 14. Kubista, M. et. al, “The Real-Time Polymerase Chain Reaction". In Molecular Aspects of Medicine 2006, 27, 95-125
 15. Sieben, V.J.; C.S. Debes Marun, P.M. Pilarski, G.V. Kaigala, L.M. Pilarski, C.J. Backhouse "FISH and chips: chromosomal analysis on microfluidic platforms". IET Nanobiotechnology, (2007-06), 1 (3), 27-35
 16. Pihlstrom BL, Michalowicz BS, Johnson NW. "Periodontal diseases". Lancet 2005; 366, (9499), 1809-20
 17. Slots J, Rams TE. “New views on periodontal microbiota in special patient categories". J Clin Periodontol 1991, 18, 411-420.
 18. Schenkein HA, Van Dyke TE. “Early-onset periodontitis: Systemic aspects of etiology and pathogenesis". Periodontol 2000 1994, 6, 7-25.
 19. Van Dyke TE. “Special patient categories". Periodontol 2000, 1994, 6, 7-124.
 20. Johnson BD, Engel D."Acute necrotizing ulcerative gingivitis: A review of diagnosis, etiology and treatment". J Periodontol, 1986, 57, 141-150.
 21. Slots J, Rams TE. “Antibiotics in periodontal therapy: Advantages and disadvantages". J Clin Periodontol, 1990, 17, 479-493.
 22. Helovuo H, Hakkarainen K, Paunio K. “Changes in the prevalence of subgingival enteric rods, staphylococci and yeasts after treatment with penicillin and erythromycin". Oral Microbiol Immunol 1993, 8, 75-79.
 23. Pallasch TJ. “Pharmacokinetic principles of antimicrobial Therapy". Periodontol 2000, 1996; 10, 5-11.
 24. Ellen RP, McCulloch CAG. “Evidence versus empiricism: Rational use of systemic antimicrobials for treatment of periodontitis". Periodontol 2000, 1996, 10, 29-44
 25. Slots J, Mashimo P, Levine MJ, Genco RJ. “Periodontaltherapy in humans. I. Microbiological and clinical effects of a single course of periodontal scaling and root planing,and of adjunctive tetracycline therapy". J Periodontol, 1979, 50, 495-509.
 26. Sefton AM. “Macrolides and changes in the oral flora". Int J Antimicrob Agents, 1999, 11 (Suppl. 1), S23-S29, discussion S31-S32.
 27. Feres M, Haffajee AD, Goncalves C, et al. “Systemic Doxycycline administration in the treatment of periodontal infections (II). Effect on antibiotic resistance of subgingival species". J Clin Periodontol, 1999, 26, 784-792.
 28. Chen C, Slots J. “The current status and future prospects of altering the pathogenic microflora of periodontal disease". Curr Opin Periodontol, 1993, 71-77.
 29. Schenkein HA, Van Dyke TE. “Early-onset periodontitis: Systemic aspects of etiology and pathogenesis". Periodontol 2000, 1994, 6, 7-25.
 30. Slots J, van Winkelhoff AJ. “Antimicrobial therapy in periodontics". J Calif Dent Assoc, 1993, 21, 51-56.
 31. Slots J, Ting M. “Systemic antibiotics in the treatment of periodontal disease". Periodontol 2000, 2002; 28, 106-176.
 32. Loesche WJ, Giordano JR, Hujoel P, Schwarcz J, Smith BA. “Metronidazole in periodontitis: Reduced need for surgery". J Clin Periodontol, 1992, 19, 103-112
 33. Britt MR, Pohlod DJ. “Serum and crevicular fluid concentrations after a single oral dose of metronidazole". J Periodontol, 1986, 57, 104-107.
 34. Van Oosten MA, Notten FJ, Mikx FH. “Metronidazole concentrations in human plasma, saliva, and gingival crevice fluid after a single dose". J Dent Res, 1986, 65, 1420-1423.
 35. Walker C, Gordon J. “The effect of clindamycin on the microbiota associated with refractory periodontitis". JPeriodontol, 1990, 61, 692-698.
 36. van Winkelhoff AJ, Rams TE, Slots J. “Systemic antibiotic therapy in periodontics". Periodontol 2000, 1996;10, 45-78.
 37. Sakellari D, Goodson JM, Kolokotronis A, Konstantinidis A. “Concentration of 3 tetracyclines in plasma, gingival crevice fluid and saliva". J Clin Periodontol, 2000, 27, 53-60.
 38. Ryan ME, Golub LM. “Modulation of matrix metalloproteinase activities in periodontitis as a treatment strategy". Periodontol 2000, 2000, 24, 226-238.
 39. Slots J, Feik D, Rams TE. “In vitro antimicrobial sensitivity of enteric rods and pseudomonads from advanced adult periodontitis". Oral Microbiol Immunol, 1990, 5, 298-301.
 40. Conway TB, Beck FM, Walters JD. “Gingival fluid ciprofloxacin levels at healthy and inflamed human periodontal sites". J Periodontol 2000, 71, 1448-1452.
 41. Blandizzi C, Malizia T, Lupetti A, et al. “Periodontal tissue disposition of azithromycin in patients affected by chronic inflammatory periodontal diseases". J Periodontol, 1999, 70, 960-966.
 42. Sefton AM, Maskell JP, Beighton D, et al. “Azithromycin in the treatment of periodontal disease. Effect on microbial flora". J Clin Periodontol, 1996 23, 998-1003.
 43. Goldstein EJ, Citron DM, Merriam CV, Warren Y, Tyrrell K. “Comparative in vitro activities of ABT-773 against aerobic and anaerobic pathogens isolated from skin and soft-tissue animal and human bite wound infections". Antimicrob Agents Chemother, 2000, 44, 2525-2529.
 44. Williams JD, Maskell JP, Shain H, et al. “Comparative in-vitro activity of azithromycin, macrolides (erythromycin, clarithromycin and spiramycin) and streptogramin RP 59500 against oral organisms". J Antimicrob Chemother, 1992, 30, 27-37.
 45. Kornman KS, Newman MG, Moore DJ, Singer RE. “The influence of supragingival plaque control on clinical and microbial outcomes following the use of antibiotics for the treatment of periodontitis". J Periodontol 1994, 65, 848-854.
 46. Pavicic MJAMP, van Winkelhoff AJ, de Graaff J. “In vitro susceptibilities of Actinobacillus actinomycetemcomitans to a number of antimicrobial combinations". Antimicrob Agents Chemother, 1992, 36, 2634-2638.
 47. van Winkelhoff AJ, Tijhof CJ, de Graaff J. “Microbiological and clinical results of metronidazole plus amoxicillin therapy in Actinobacillus actinomycetemcomitans-associated periodontitis". J Periodontol, 1992, 63, 52-57
 48. Root RK. “Clinical Infectious Diseases: A Practical Approach". New York, Oxford University Press; 1999.
 49. Dahlén G. “Microbiology and treatment of dental abscesses and periodontal-endodontic lesions". Periodontol 2000, 2002, 28, 206-239.
 50. Jenkins WM, MacFarlane TW, Gilmour WH, Ramsey I, MacKenzie D. “Systemic metronidazole in the treatment of periodontitis". J Clin Periodontol, 1989. 16, 443-450.
 51. Rams TE, Babalola OO, Slots J. “Subgingival occurrence of enteric rods, yeasts and staphylococci after systemic doxycycline therapy". Oral Microbiol Immunol, 1990, 5, 166-168.
 52. Olsvik B, Hansen BF, Tenover FC, Olsen I. “Tetracyclineresistant micro-organisms recovered from patients with refractory periodontal disease". J Clin Periodontol, 1995, 22:391-396.
 53. Slots J, Pallasch TJ. “Dentists’ role in halting antimicrobial resistance". J Dent Res, 1996, 75, 1338-1341.
 54. Roberts MC. “Antibiotic toxicity, interactions and resistance" development. Periodontol 2000, 2002, 28, 280-297.
 55. Chandra RK. 1990 McCollum Award lecture. “Nutrition and immunity: lessons from the past and new insights into the future". Am J Clin Nutr, 1991, 53, 5, 1087-101.
 56 Williams DM. “Classification and diagnostic criteria of oral lesions in HIV infection". J Oral Path Med, 1993, 22, 289-291.
 57. Pindborg JJ, Hostrup P. “Necrotising gingivitis related to human immunodeficiency virus (HIV) infection". Afr Dent J, 1987, 1, 5-8.
 58. Porter SR, Luker J, Scully C, et. al. “Orofacial manifestations of a group of British patients infected with HIV-1". J Oral Pathol Med, 1989, 18, 1, 47-8.
 59. Loesche WJ, Syed SA, Laughon BE, et. al. “The bacteriology of acute necrotizing ulcerative gingivitis". J Periodontol, 1982, 53, 4, 223-30.
 60. Langworth BF. “Fusobacterium necrophorum: its characteristics and role as an animal pathogen". Bacteriol Rev, 1977, 41, 2, 373-90.
 61. Hofstad T. “Current taxonomy of medically important nonsporing anaerobes". Rev Infect Dis, 1990, 12, S122-6.
 62. Brakel M. “Presseerklärung der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde zu Pressemeldungen über das Medikament Periostat“.Press release of the DGZMK (Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde) Bremen, 15.10.1998
 63. Greenstein, G., Lamster, I. “Efficacy of subantimircobial dosing with doxycycline". Journal of the American Dental Association, 2001, Vol. 132, 4, S. 457-466.
 64. Bidault, P., Chandad, F., Grenier, D. “Systemic Antibiotic Therapy in the Treatment of Periodontitis"; J Can Dent Assoc, 2007, 73, 515-520.
 65. Hellwege, K.-D.: “Die Praxis parodontaler Infektionskontrolle und Gewebemodulation". 2003, Lauterecken, Eigenverlag, S. 88.

StomaTeam 3/2009

Fotogalerie



Při poskytování služeb nám pomáhají cookies. Používáním webu s tím vyjadřujete souhlas. Více informací

OK